Pola kuman rumah sakit dan

antibiogram terkait PPRA

Tonny Loho
Div. Infeksi Dep. Patologi Klinik
FKUI - RSCM
 Pola kuman rumah sakit dan
antibiogram terkait PPRA
• Pola kuman rumah sakit tergantung jenis dan
seringnya penggunaan antibiotik
• PPRA – Program Pengendalian Resistensi Antimikroba
• Pengendalian resistensi antimikroba – berkaitan
erat dgn pengendalian penggunaan AB – antibiotic
stewardship
• Semakin sering AB digunakan - akan semakin cepat
timbul resistensi
• Pengendalian penggunaan AB di RSCM – dilakukan
dgn pembagian kewenangan menulis/meresepkan AB
 Pola kuman rumah sakit dan
antibiogram terkait PPRA
• Antibiogram yg diuji di lab. dibagi menjadi 3 lini:
• Lini 1- AB yg boleh diresepkan oleh semua
dokter yg praktek di RSCM
• Lini 2- AB yg hanya boleh diresepkan dgn
persetujuan DPJP – dokter penanggung
jawab pasien
• Lini 3 – AB yg hanya boleh diresepkan dgn
persetujuan tim PPRA Departemen atau
Rumah sakit
 Beberapa prinsip Antibiogram
• Dibedakan AB utk bakteri Gram positive dan
Gram negative
- AB khusus Gram positive - vancomycin
AB khusus Gram negative – colistin
-

AB yg dapat membunuh Gram positive dan

-

Gram negative – amoxicillin

AB untuk Pseudomonas aeruginosa
-

• Bakteri dibagi 2 golongan:

Fastidious: sulit tumbuh
-

Non fastidious: mudah tumbuh

-
 Beberapa prinsip Antibiogram
• Tidak mungkin menguji semua AB dan
melaporkannya
• Solusinya – ada wakil dari setiap golongan AB
• Contoh cephalosporin generasi 1 –
anggotanya cephalotin, cephalexin,
cephradine, cefadroxil, cefazolin
• Aminoglycoside – gentamicin, kanamycin,
tobramycin, netilmicin, amikacin, dibekacin
 Bacteria
Non fastidious:
• Enterobacteriaceae
• Pseudomonas aeruginosa
• Staphylococcus spp
• Enterococcus spp
• Acinetobacter spp
• Burkholderia cepacia
• Stenotrophomonas maltophilia
• Other non Enterobacteriaceae –Aeromonas hydrophila,
Plesiomonas shigelloides, Achromobacter xylosoxidans,
Rhizobium radiobacter, Ochrobactrum anthropi
 Bacteria
Fastidious:
• Haemophilus influenzae,
Haemophilus parainfluenzae
• Neisseria gonorrhoeae, Neisseria
meningitidis
• Streptococcus pneumoniae
• Streptococcus spp. β-hemolytic group
• Streptococcus spp. Viridans group
 Pola antibiogram rumah sakit terkait
PPRA
• Panel AB Gram positive dan Gram negative –
tergantung pada keputusan laboratorium dan
dokter klinik memilih AB yg akan diuji dan
dilaporkan
• Pasien rawat jalan – sebaiknya banyak AB oral
• Pasien rawat inap – sebaiknya banyak AB
parenteral
• AB yg diuji apa saja ?
 Panel antibiotik yang diuji
• Sudah ada panduan CLSI – Clinical
Laboratory Standard Institute
• Dibagi dalam beberapa golongan:
A – uji primer dan dilaporkan
B – uji primer dan dilaporkan selektif
C – supplemental and report selectively
D – supplemental for urine only
 Enterobacteriaceae
• Group A: primer harus dilaporkan
- ampicillin – (gol. amino penicillin)
- cefazolin (cephalosporin gen.1)
- gentamicin, tobramycin (aminoglycosides)
• Group B: primer, dilaporkan selektif
- amikacin (aminoglycosides)
- amoxicillin clavulanate, ampicillin sulbactam
piperacillin tazobactam, ticarcillin clavulanate
(gol. Beta laktam + betalactamase inhibitor)
- cefuroxime (cephlosporin gen 2)
 Enterobacteriaceae
• Group B: lanjutan
- Cefepime (cephalosporin gen 4)
- Cefotetan, cefoxitin (cephalosporin gen 2)
- Cefotaxime or ceftriaxone (cephalosporin gen 3)
- Ciprofloxacin, levofloxacin (quinolone)
- Doripenem, ertapenem, imipenem,
meropenem (gol. carbapenem)
- Piperacillin (gol. Ureidopenicillin)
- Trimethoprim-sulfamethoxazole
(inhibitor metabolisme folat)
 Enterobacteriaceae
• Group C: suplemental (selektif) Group D: urine only
- Aztreonam (monobactam) - cefazolin
- Ceftazidime (cephl.gen 3) - lomefloxacin or ofloxacin
- Ceftaroline (cephl gen 5) - norfloxacin
- Chloramphenicol - nitrofurantoin (antiseptic)
- Tetracycline - sulfisoxazole
- trimethoprim
 Enterobacteriaceae
Pelaporan: Salmonella spp.
• cephalosporin gen 1 – cephradine, cefadroxil
• cephalosporin gen 2 – cefuroxime axetil
• cephamycin (cefoxitin, cefotetan,cefmetazole),
• aminoglikosida – gentamicin, amikacin
• tidak dilaporkan
• atau bila dilaporkan – laporkan resisten
walaupun in vitro sensitif
 Enterobacteriaceae
Pelaporan: Spesimen cairan otak :
• Antibiotik oral
• cephalosporin gen 1 dan 2
• Aminoglikosida
• Fluoroquinolon – (kecuali – moxifloxacin?)
• tetracycline, macrolide, clindamycin,
cephamycin – tidak dilaporkan – tidak
menembus Blood brain barrier
 Enterobacteriaceae
Permasalahan:
• ESBL – Extended Spectrum of Beta Lactamase
– resisten thd semua gol. Beta laktam kecuali
carbapenem - Klebsiella pneumoniae ss
pneumoniae , Escherichia coli
• Carbapenem resisten – Klebsiella pneumoniae
ss pneumoniae , Escherichia coli
• Pan resisten - Klebsiella pneumoniae ss
pneumoniae , Escherichia coli
 Pseudomonas aeruginosa
• Group A: primer harus dilaporkan
- Ceftazidime (cephalosporin gen 3)
- Gentamicin, tobramycin (gol. aminoglikosida)
- Piperacillin (gol. ureidopenicillin)
• Group B: primer, dilaporkan selektif
- Amikacin
- Aztreonam (gol. Monobactam)
- Cefepime (cephalosporin gen 4)
- Ciprofloxacin, levofloxacin (gol. Quinolone)
- Doripenem, imipenem, meropenem (carbapenem)
- Piperacillin –tazobacatam, ticarcillin (carboxypenicillin)
 Pseudomonas aeruginosa
• Group C: -
• Group D: Urine only
- Lomefloxacin or ofloxacin (quinolone)
- Norfloxacin (quinolone)
 Pseudomonas aeruginosa
• Pelaporan :
- ampicillin, - amoxicillin clavulanic acid -
chloramphenicol, - tetracycline,
- trimethoprim sulfamethoxazole,
- kanamycin
- macrolide - erythromycin, clarithromycin
- cephalosporin gen 1 dan 2
• Tidak diuji dan tidak dilaporkan – karena resisten.
• Colistin (Polymyxin E) atau Polymyxin B- perlu diuji dan
dilaporkan bila tidak ada lagi AB yg sensitif
 Staphylococcus species
Spesies yg sering ditemukan di klinik:
• Staphylococcus aureus – methicillin resistant -
MRSA
• Staphylococcus coagulase negatif:
Staphylococcus epidermidis - MRSE
-

- Staphylococcus lugdunensis
- Staphylococcus saprophyticus
- Staphylococcus hemolyticus
 Staphylococcus spp
• Group A: primer harus dilaporkan
- Azithromycin or clarithromycin or
erythromycin (macrolide)
- Clindamycin
- Oxacillin - methicillin
- Cefoxitin 30 ug – methicillin
- Penicillin – amoxicillin
- Trimethoprim-sulfamethoxazole
 Staphylococcus spp
• Group B: primer, dilaporkan selektif
- Ceftaroline – cephalosporin gen. 5
- Daptomycin – tidak dilaporkan bila spesimen
berasal dari saluran napas
- Linezolid
- Doxycycline, Minocycline, Tetracycline
- Vancomycin – MIC test only
- Rifampin – harus kombinasi dgn obat lain
 Staphylococcus spp
• Group C: suplemental (sel ektif)
- Chloramphenicol
- Ciprofloxacin or levofloxacin or ofloxacin
- Moxifloxacin
• Group D: Urine only
- Lomefloxacin, norfloxacin
- Nitrofurantoin
- Sulfisoxazole
- Trimethoprim
 Staphylococcus spp
Pelaporan:
• Bila oxacillin resisten, cefoxitin resisten – methicillin
resisten
• Resisten thd semua gol. Beta laktam –
- Penicillin
- penicillin + Beta laktamase inhibitor
- Cephalosporin kecuali generasi 5 - ceftarolin dan
ceftobiprole
- Monobactam - aztreonam
Carbapenem – meropenem, doripenem
-

• Aminoglikosida , cephalosporin gen 3 & Carbapenem

sebaiknya tidak diuji dan tidak dilaporkan
 Enterococcus spp
Spesies yg sering ditemukan di klinik:
• Enterococcus faecalis
• Enterococcus faecium
• Enterococcus avium
• Masalah – VRE - Vancomycin resistant
Enterococcus
 Enterococcus spp
• Group A: primer harus dilaporkan
- Ampicilin
- Penicillin
• Group B: primer, dilaporkan selektif
- Daptomycin
- Linezolid
- Vancomycin (gol. Glycopeptide - teicoplanin)
 Enterococcus spp
• Group C: suplemental (selektif)
- Gentamicin
- Streptomycin
• Group D: Urine only
- ciprofloxacin, levofloxacin
norfloxacin
- nitrofurantoin
- tetracycline
 Acinetobacter spp.
• Spesies yg sering ditemukan di klinik:
• Acinetobacter baumanii – paling sering
- penyebab infeksi nosokomial
menjadi pan resisten
-

• Acinetobacter lwoffii – jarang

 Acinetobacter spp.
• Group A: primer harus dilaporkan
- Ampicillin-sulbactam
- Ceftazidime
- Ciprofloxacin, levofloxacin
- Doripenem, imipenem, meropenem
- Gentamicin, tobramycin
 Acinetobacter spp.
• Group B: primer, dilaporkan selektif
- Amikacin
- Piperacillin-tazobactam, ticarcillin-clavulanate
- cefepime
- Cefotaxime, ceftriaxone
- Doxycycline , tetracycline
- Minocycline
- Trimethoprim-sulfamethoxazole
• Group C : -
• Group D : -
 Acinetobacter spp.
• Pelaporan:
Tigecycline - diuji
• Colisitin perlu diuji dan dilaporkan bila tidak
ada lagi AB yg sensitif
 Cipto Mangunkusumo Hospital
• Gram negative rods:
• First line:
• - Ampicillin
- Chloramphenicol
- Cotrimoxazole
- Gentamicin
- Tetracycline
 Cipto Mangunkusumo Hospital
• Gram negative rods
• Second line:
- Amikacin - Aztreonam
- Cephalothin - Amoxicillin-clavulanic acid -
Cefotaxime - ceftriaxone - Cefoperazone -
cefuroxime
- Ciprofloxacin - cefoperazone sulbactam -
Piperacillin-tazobactam
 Cipto Mangunkusumo Hospital
• Gram negative rods
• Third line:
- Cefepime - - ceftazidime
Tigecycline
- Fosfomycin
- Meropenem - doripenem
- Imipenem
- Levofloxacin - Moxifloxacin
- Colistin atau polymyxin B
 Cipto Mangunkusumo Hospital
• Gram positive cocci
• First line:
- Oxacillin - Cefoxitin
- Penicillin G - Ampicillin
- Chloramphenicol
- Cotrimoxazole
Erythromycin atau azithromycin atau
-

clarithromycin
 Cipto Mangunkusumo Hospital
• Gram positive cocci:
• Second line:
- Lincomycin - minocycline
- cephalothin - doxycycline
- ciprofloxacin
- amoxicillin clavulanic acid
- neomycin
- khusus Streptococcus – ceftriaxone, cefotaxime,
cefepime
 Cipto Mangunkusumo Hospital
• Gram positive cocci:
• Third line:
- Cefepime
- Vancomycin – MIC only –dapat dgn E-test, MRSA
- Tigecycline - MRSA
- Teicoplanin - MRSA
- Linezolid - gol. Oxazolidinones - MRSA
- Levofloxacin
- Moxifloxacin
 Permasalahan di lapangan
• Dokter klinik ingin semua AB diuji dan
dilaporkan
• ingin tau AB mana yg masih sensitif
• apakah AB yg sedang dipakai masih sensitif
• Belum tahu bahwa ada wakil dari setiap
golongan AB
• Tidak mungkin semua AB diuji dan dilaporkan
• Tugas SpPK utk menjelaskan
 Solusi
• Perlu ada persetujuan bersama antara dokter
klinik dan laboratorium – jenis AB yg akan diuji
• masalah – bila keinginan dokter berbeda-beda
– sulit disatukan
• Perlu ada diskusi dan edukasi berkelanjutan
utk menyamakan persepsi
• Perlu ada soft ware yg bisa memilih jenis AB
yg dilaporkan sesuai dgn jenis kuman utk
mengurangi human error
 Masalah
Dokter klinik ingin semua AB yg diuji

•

dilaporkan mereka ingin memilih sendiri

Akibatnya terjadi pemilihan AB yg tidak

•

rasional memicu ‘collateral damage’

• Collateral damage – kerusakan ekosistem
bakteri di rongga usus besar , mulut, vagina

dan kulit bakteri yg sensitif mati dan
bakteri resisten muncul
 Masalah
• Penyebab utama ‘collateral damage’ saat ini –
penggunaan cephalosporin gen. 3 dan
carbapenem berlebihan – imipenem,
meropenem, ertapenem, doripenem -
terutama meropenem
• Penggunaan yg rasional/bijak – carbapenem
hanya utk sepsis, atau setelah hasil kepekaan
muncul – tidak ada AB lain yg sensitif selain
carbapenem
 Masalah
• Di Belanda dan Australia – pelaporan AB
sangat ketat
• Rutin dilaporkan hanya AB lini 1
• AB lini 2 hanya dilaporkan bila tidak ada AB
lini 1 yg sensitif atau pasien alergi thd AB lini 1
yg sensitif
• AB lini 3 hanya dilaporkan bila tidak ada AB
lini 2 yg sensitif
 Solusi
• Antibiotic stewardship
• Evaluasi penggunaan AB dgn alur Gyssen
 Kesimpulan
• Antibiogram di rumah sakit:
- perlu dirancang sesuai panduan CLSI
- pertimbangkan utk rawat jalan dan rawat
inap – bila memungkinkan
- perlu diadakan antibiotic stewardship