RUMAH SAKIT PERMATA

No. RM
HATI WAY JEPARA
Nama Pasien
Jln.Raya Way Jepara, Plangkawati II (0725)
Tanggal Lahir
640123
Alamat
(mohon diisi atau tempelkan stiker/Label bila ada)

SURAT KONSUL DPJP

Kepada Yth.
Ts. dr……………..
Ahli : …………….
Di tempat

Dengan hormat,
Bersama ini kami konsultasikan/rawat bersama/rawat ahli*) pasien tersebut diatas, dengan hasil
pemeriksaan dan pendapat kami bahwapasien tersebut menderita :
Diagnosa : …………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.
Way Jepara, ,jam
Dokter

(…………………..…)

JAWABAN KONSUL

Kepada Ts. dr. ………………………..

Ahli : ………………………………….
Di Ruang / Poliklinik :…………………
JAWABAN :

Way Jepara,…………, Jam……..

Dokter

(……………………….)
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu