drg.

Heppy Livia Ardyanti

Dsn. Bulak RT. 01 RW. 06 Ds. Gerih Kec. Gerih Kab. Ngawi
Telp. 085721908389

SURAT RUJUKAN

Kepada Yth.
.........................................
.........................................
Di……………………….
.........................................
.........................................

Teman sejawat Yth,

Mohon dilakukan pembuatan / pemeriksaan Radiologi :

▢ Periapical Dental ▢ Occlusal

▢ Panoramic/ OPG ▢ TMJ
▢ Cephalometri ▢ ………………………...

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

V IV III II I I II III IV V
V IV III II I I II III IV V

Untuk Pasien

Nama : ………………………………….
Umur/ JK : ………………………………….
Alamat : ………………………………….
Telp : ………………………………….

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Ngawi, ………….20