UNIT PENERIMAAN MAHASISWA BARU

UNIVERSITAS BHAMADA SLAWI

FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON MAHASISWA
TAHUN AKADEMIK 2022/2023

No. Pendaftaran :
Nama :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan )* Tempat, Tanggal
Lahir :
Alamat :
Program Studi Pilihan :

Berat Badan : ……….Kg Tinggi Badan : ………cm Paraf Dokter

Tekanan darah : ................. / mmHg Nadi : ……………/ mnt, reg / irreg.)*
Cor : normal / patologis : ...........................................................................
Pulmo : normal / patologis : ...........................................................................
Abdomen : normal / patologis : ........................................................................... ( )
Cacat fisik : ............................................................................................................

Penglihatan : Visus kanan : Normal / Abnormal Visus : ...............

Visus kiri : Normal / Abnormal Visus : ...............

Ischihara Test : CCs / IRB / CRB

IGB / CGB / TCB
Note :
CCs : Complete Color IGB : Incomplete Green Blindness
IRB : Incomplete Red Blindness CGB : Complete Green Blindness

CRB : Complete Red Blindness TCB : Total Color Blindness

Paraf Dokter
Pendengaran : Telinga Kanan : Normal / Abnormal
Telinga Kiri : Normal / Abnormal
Bicara : Normal / abnormal, kelainan pada : …..........................................
Reflek : Normal / abnormal, kelainan pada : ….......................................... ( )

Catatan : ............................................................. ……….., ……………………..20…

Pemeriksa,

(dr. ___________________________ )
* stempel dokter dan Tempat Yankes
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :

Pilihan Program Studi :

Jalur Masuk : Reguler / KIP / Prestasi )*
Nomer Telepon / HP :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa hasil pemeriksaan kesehatan yang saya
lakukan di Puskesmas / Rumah Sakit / Klinik Kesehatan )* adalah benar dan sesuai kesadaran
saya sesungguhnya. Apabila dikemudian hari ternyata hasil pemeriksaan kesehatan tersebut
tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan yang berlaku
pada Universitas Bhamada Slawi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dengan penuh kesadaran
tanpa paksaan dari pihak manapun.

Slawi, ………………………….. 20…

Mengetahui, Yang membuat Pernyataan,

Materai
Rp. 6000

(…………………………………………) (…………………………………………)

Keterangan:
* Coret yang tidak perlu