DATA PASIEN KASUS DIARE

BULAN :
TAHUN :
DESA :
UMUR Penderita Diare
N NAMA ALAMAT diberi
O ≤ 6 bln ≥ 6 bln 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th ≥ 20 th Jumlah Oralit Zinc RL
L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
JUMLAH
Penanggung Jawab Desa / KLINIK