No. Pendaftaran :
Nama :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan )* Tempat, Tanggal
Lahir :
Alamat :
Program Studi Pilihan :
Paraf Dokter
Pendengaran : Telinga Kanan : Normal / Abnormal
Telinga Kiri : Normal / Abnormal
Bicara : Normal / abnormal, kelainan pada : …..........................................
Reflek : Normal / abnormal, kelainan pada : ….......................................... ( )
(dr. )
* stempel dokter dan Tempat Yankes
SURAT PERNYATAAN
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa hasil pemeriksaan kesehatan yang saya
lakukan di Puskesmas / Rumah Sakit / Klinik Kesehatan )* adalah benar dan sesuai kesadaran
saya sesungguhnya. Apabila dikemudian hari ternyata hasil pemeriksaan kesehatan tersebut
tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan yang berlaku
pada Universitas Bhamada Slawi.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dengan penuh kesadaran
tanpa paksaan dari pihak manapun.
Materai
Rp. 6000
(…………………………………………) (…………………………………………)
Keterangan:
* Coret yang tidak perlu