KARTU STOK GUDANG OBAT PUSKESMAS

NAMA OBAT / BMHP : ………………………………..

SATUAN : ………………………………..
KEMASAN : ………………………………..

PUSKESMAS : MULIA BARU

KECAMATAN : DELTA PAWAN
KAB / KODYA : KETAPANG

DARI / PENERI PENGE TGL SISA

TGL DOK PARAF NO BATCH
KEPADA MAAN LUARAN KADALUARSA STOK
 KARTU STOK OBAT JKN

NAMA OBAT / BMHP : ………………………………..

SATUAN : ………………………………..
KEMASAN : ………………………………..

PUSKESMAS : MULIA BARU

KECAMATAN : DELTA PAWAN
KAB / KODYA : KETAPANG

DARI / PENERI PENGE TGL SISA

TGL DOK PARAF NO BATCH
KEPADA MAAN LUARAN KADALUARSA STOK
 KARTU STOK

NAMA OBAT : ............................................

SATUAN : ............................................

Tgl Masuk Keluar Sisa Tgl Masuk Keluar Sisa Tgl Masuk Keluar
Sisa
 KEBUTUHAN BMHP & OBAT
PUSKESMAS MULIA BARU

BULAN :

NO NAMA BMHP & OBAT SATUAN HARGA JUMLAH TOTAL

Pengelola Obat Puskesmas

AGUSTINA KARLINA, S.Farm., Apt.

SIPA : 446/ 3432/ YANKES- C
NAMA OBAT : NAMA OBAT : NAMA OBAT :
SATUAN : SATUAN : SATUAN :

Tgl Masuk Keluar Sisa Tgl Masuk Keluar Sisa Tgl Masuk Keluar Sisa
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MULIA BARU UPTD PUSKESMAS MULIA BARU
Nama Pasien :...............................................L/P Nama Pasien :...............................................L/P
Nama KK :.................................................No. RM : Nama KK :.................................................No. RM :
Tgl Lahir :..................................................Umur : Tgl Lahir :..................................................Umur :
Pekerjaan : ................................................BPJS/ U/ G Pekerjaan : ................................................BPJS/ U/ G
Alamat : ......................................................................... Alamat : .........................................................................
................................................................................................. .................................................................................................
Poli Tujuan : Anak/ Dewasa / Gigi/ KIA -KB/ Haji/ IGD Poli Tujuan : Anak/ Dewasa / Gigi/ KIA -KB/ Haji/ IGD
No BPJS : No BPJS :
BB : Riwayat Alergi Obat BB : Riwayat Alergi Obat
TB : 1. Tidak TB : 1. Tidak
2. Ya, Nama Obat .................... 2. Ya, Nama Obat ....................
R/ R/

Diagnosa: Diagnosa:
Nama Petugas Paraf……………… Nama Petugas Paraf………………

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MULIA BARU UPTD PUSKESMAS MULIA BARU
Nama Pasien :...............................................L/P Nama Pasien :...............................................L/P
Nama KK :.................................................No. RM : Nama KK :.................................................No. RM :
Tgl Lahir :..................................................Umur : Tgl Lahir :..................................................Umur :
Pekerjaan : ................................................BPJS/ U/ G Pekerjaan : ................................................BPJS/ U/ G
Alamat : ......................................................................... Alamat : .........................................................................
................................................................................................. .................................................................................................
Poli Tujuan : Anak/ Dewasa / Gigi/ KIA -KB/ Haji/ IGD Poli Tujuan : Anak/ Dewasa / Gigi/ KIA -KB/ Haji/ IGD
No BPJS : No BPJS :
BB : Riwayat Alergi Obat BB : Riwayat Alergi Obat
TB : 1. Tidak TB : 1. Tidak
2. Ya, Nama Obat .................... 2. Ya, Nama Obat ....................
R/ R/

Diagnosa: Diagnosa:
Nama Petugas Paraf……………… Nama Petugas Paraf………………
 Telaah Administrasi Telaah Administrasi
No Keterangan Ya Tidak No Keterangan Ya Tidak
1 Identitas Pasien 1 Identitas Pasien
2 Nama dan Paraf Petugas 2 Nama dan Paraf Petugas
3 Tanggal Resep 3 Tanggal Resep
4 Poli Asal Resep 4 Poli Asal Resep

Telaah Farmasetik Telaah Farmasetik

No Keterangan Ya Tidak No Keterangan Ya Tidak
1 Dosis 1 Dosis
2 Jumlah 2 Jumlah
3 Frekuensi 3 Frekuensi
4 Bentuk Sediaan 4 Bentuk Sediaan

Telaah Klinis Telaah Klinis

No Keterangan Ya Tidak No Keterangan Ya Tidak
1 Tepat Indikasi 1 Tepat Indikasi
2 Tepat Dosis 2 Tepat Dosis
3 Tepat Rute 3 Tepat Rute
4 Tepat Waktu 4 Tepat Waktu

PIO PIO
1 Interaksi Obat 1 Interaksi Obat
2 ESO 2 ESO
3 Penyimpanan Obat 3 Penyimpanan Obat
Yang Meracik Yang Menyerahkan Yang Menerima Yang Meracik Yang Menyerahkan Yang Menerima

Telaah Administrasi Telaah Administrasi

No Keterangan Ya Tidak No Keterangan Ya Tidak
1 Identitas Pasien 1 Identitas Pasien
2 Nama dan Paraf Petugas 2 Nama dan Paraf Petugas
3 Tanggal Resep 3 Tanggal Resep
4 Poli Asal Resep 4 Poli Asal Resep

Telaah Farmasetik Telaah Farmasetik

No Keterangan Ya Tidak No Keterangan Ya Tidak
1 Dosis 1 Dosis
2 Jumlah 2 Jumlah
3 Frekuensi 3 Frekuensi
4 Bentuk Sediaan 4 Bentuk Sediaan

Telaah Klinis Telaah Klinis

No Keterangan Ya Tidak No Keterangan Ya Tidak
1 Tepat Indikasi 1 Tepat Indikasi
2 Tepat Dosis 2 Tepat Dosis
3 Tepat Rute 3 Tepat Rute
4 Tepat Waktu 4 Tepat Waktu

PIO PIO
1 Interaksi Obat 1 Interaksi Obat
2 ESO 2 ESO
3 Penyimpanan Obat 3 Penyimpanan Obat
Yang Meracik Yang Menyerahkan Yang Menerima Yang Meracik Yang Menyerahkan Yang Menerima
 FORM KELENGKAPAN PENULISAN RESEP

BULAN :

URAIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 18 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML

Total lembar resep

Jumlah resep lengkap

Identitas Pasien

Nama dan Paraf Petugas

Tanggal Resep

Poli Asal Resep

Dosis

Jumlah

Frekuensi

Bentuk Sediaan
LASA LASA LASA
LASA LASA LASA
LASA LASA LASA
LASA LASA LASA
LASA LASA LASA
LASA LASA LASA
LASA LASA LASA
LASA LASA LASA
LASA LASA LASA
LASA LASA LASA
LASA LASA LASA
LASA ! ED
LASA ! ED
LASA ! ED
LASA ! ED
LASA ! ED
LASA ! ED
LASA ! ED
LASA ! ED
LASA ! ED
LASA ! ED
LASA ! ED
LASA ! ED
LASA ! ED
LASA ! ED
LASA ! ED
LASA ! ED
LASA ! ED
LASA ! ED
LASA ! ED
LASA ! ED
LASA ! ED
LASA ! ED