Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Permintaan Pemeriksaan Lab

    Diunggah oleh

    MEIFI HERLINA
    10 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    PERMINTAAN PEMERIKSAAN LAB

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    10 tayangan1 halaman

    Permintaan Pemeriksaan Lab

    Diunggah oleh

    MEIFI HERLINA

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    FORMULIR PERMINTAAN

    PEMERIKSAAN LABORATORIUM
    FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN
    PUSKESMAS MUARA SAHUNG
    LABORATORIUM PUSKESMAS MUARA SAHUNG
    Nama /JK : …………………………………… L/P
    Umur : …… Tahun …… Bulan Nama /JK : …………………………………… L/P
    Alamat : ……………………………………. Umur : …… Tahun …… Bulan
    Nomor MR : ……………………………………. Alamat : …………………………………….
    Poliklinik : Umum/KIA/Gigi/Lansia Nomor MR : …………………………………….
    Pasien : Umum/BPJS/Askes/Jamkesmas/KIS Poliklinik : Umum/KIA/Gigi/Lansia
    Diagnosa : ……………………………………. Pasien : Umum/BPJS/Askes/Jamkesmas/KIS
    Jenis Pemeriksaan : Diagnosa : …………………………………….
    Hemoglobin Gula Darah Jenis Pemeriksaan :
    Golongan Darah Cholesterol Hemoglobin Gula Darah
    HIV Asam Urat Golongan Darah Cholesterol
    SYPHILIS ……………….. HIV Asam Urat
    HEPATITIS ……………….. SYPHILIS ………………..
    DDR Malaria ….……………. HEPATITIS ………………..
    Antigen SARS Cov-2 ….……………. DDR Malaria ….…………….
    Antigen SARS Cov-2 ….…………….
    Muara Sahung, …………. 20
    Dokter Muara Sahung, …………. 20
    Dokter

    (………………………..)

    (………………………..)
    FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN
    LABORATORIUM PUSKESMAS MUARA SAHUNG
    FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN
    Nama/ JK : …………………………………… L/P LABORATORIUM PUSKESMAS MUARA SAHUNG
    Umur : …… Tahun …… Bulan
    Nama/ JK : …………………………………… L/P
    Alamat : …………………………………….
    Umur : …… Tahun …… Bulan
    Nomor MR : …………………………………….
    Alamat : …………………………………….
    Poliklinik : Umum/KIA/Gigi/Lansia
    Nomor MR : …………………………………….
    Pasien : Umum/BPJS/Askes/Jamkesmas/KIS
    Poliklinik : Umum/KIA/Gigi/Lansia
    Diagnosa : …………………………………….
    Pasien : Umum/BPJS/Askes/Jamkesmas/KIS
    Jenis Pemeriksaan :
    Diagnosa : …………………………………….
    Hemoglobin Gula Darah Jenis Pemeriksaan :
    Golongan Darah Cholesterol Hemoglobin Gula Darah
    HIV Asam Urat Golongan Darah Cholesterol
    SYPHILIS ……………….. HIV Asam Urat
    HEPATITIS ……………….. SYPHILIS ………………..
    DDR Malaria ….……………. HEPATITIS ………………..
    Antigen SARS Cov-2 ….……………. DDR Malaria ….…………….
    Antigen SARS Cov-2 ….…………….
    Muara Sahung, …………. 20
    Dokter
    Muara Sahung, …………. 20
    Dokter

    (………………………..)

    (………………………..)

    Anda mungkin juga menyukai