KLINIK PRATAMA PANDU Jl.Pandu No.

4 Bandung 40173
IG @klinikpandubdg – e-mail : klinikpandubdg@gmail.com
Jl.Pandu No.4 Bandung 40173
IG @klinikpandubdg – e-mail : klinikpandubdg@gmail.com
SURAT RUJUKAN
SURAT RUJUKAN Bandung, …………………………….
Bandung, ……………………………. Kepada : Laboratorium/
Kepada : Laboratorium/ Rumah Sakit/Puskesmas
Rumah Sakit/Puskesmas
Mohon pemeriksaan,
Mohon pemeriksaan, Nama : Umur :
Nama : Umur : Jenis Kelamin : PRIA/WANITA
Jenis Kelamin : PRIA/WANITA Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik :
Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik :

Diagnosis :
Diagnosis : Mohon pemeriksaan :
Mohon pemeriksaan :  DARAH RUTIN  KOLESTEROL
 DARAH RUTIN  KOLESTEROL  LAJU ENDAP DARAH  LDL  HDL
 LAJU ENDAP DARAH  LDL  HDL  WIDAL  TRIGLISERIDA
 WIDAL  TRIGLISERIDA  RONTGEN THORAX  GULA DARAH PUASA/2JPP
 RONTGEN THORAX  GULA DARAH PUASA/2JPP  RONTGEN……..………………………….  ASAM URAT
 RONTGEN……..………………………….  ASAM URAT  ………………………..……………………….  …………………………………………….
 ………………………..……………………….  …………………………………………….  USG………………………………………….  …………………………………………….
 USG………………………………………….  ……………………………………………. HASIL DISERAHKAN KEPADA PASIEN DOKTER,
HASIL DISERAHKAN KEPADA PASIEN DOKTER,

KLINIK PRATAMA PANDU