KLINIK SATRIA MEDIKA

Jl. Tirtayasa No. 11 Sukabumi

Bandar Lampung
Telp. O8117992011

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. .................................................
Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter KLINIK SATRIA MEDIKA, menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat/Tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Telah dilakukan pemeriksaan
Tinggi/Berat Badan : Golongan Darah : A/B/O/AB*
Tekanan Darah : Pemeriksaan Fisik :
Denyut Nadi :

Telah diperiksa dengan teliti dan dinyatakan SEHAT/TIDAK SEHAT*

Surat Keterangan Sehat ini dipergunakan untuk ...........................................
*Coret yang tidak perlu Bandar lampung, ............................
Dokter Pemeriksa

(...................................)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
KLINIK SATRIA MEDIKA
Jl. Tirtayasa No. 11 Sukabumi
Bandar Lampung
Telp. O8117992011

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. ..............................................
Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter KLINIK SATRIA MEDIKA, menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat/Tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Telah dilakukan pemeriksaan
Tinggi/Berat Badan : Golongan Darah : A/B/O/AB*
Tekanan Darah : Pemeriksaan Fisik :
Denyut Nadi :

Telah diperiksa dengan teliti dan dinyatakan SEHAT/TIDAK SEHAT*

Surat Keterangan Sehat ini dipergunakan untuk ...........................................
*Coret yang tidak perlu Bandar lampung, ..........................
Dokter Pemeriksa

(...................................)