Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN

KABUPATEN JEMBER
PUSKESMAS LEDOKOMBO

SURAT KETERANGAN SEHAT


NO. 440 / SKS. / 311.14 / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Rita Wahyuningsih


Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama :……………………………………………………………L/P
Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………Umur (…...……)
Pegawai / Murid Dari : ……………………………………………………………...
Keperluan : Persyaratan Lomba Gerak Jalan Lingkot

Pada pemeriksaan ini dalam keadaan sehat.


Tensi / Nadi : …………………
Suhu : …………………
TB/BB : …………………

Tanda Tangan Pemegang Jember, 12 - Agustus - 2022


Surat Keterangan Dokter Pemeriksa

………………………. Dr. Rita Wahyuningsih


NIP. 19760126 200801 2 012

Anda mungkin juga menyukai