F/YANKES/70

PEMERINTAHAN PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN LAMA
Jl. Ciputat Raya, Kebayoran Lama Jakarta – Selatan Telp/Fax. : (021) 7245439
JAKARTA KODE POS : 12240

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

No. .................................

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Kec. Kebayoran

Lama Suku Dinas Kesehatan Jakarta Selatan, Kota Administrasi Jakarta
Selatan, menerangkan bahwa pasien berikut :

Nama Pasien : ...................................................................

Jenis Kelamin : ...................................................................
Tempat, tanggal lahir : ...................................................................
Pekerjaan : ...................................................................
Alamat : ...................................................................
 ...................................................................

Oleh karena hasil pemeriksaan pasien tersebut termasuk dalam Orang

Dalam Pemantauan (ODP) kasus Covid 19, maka memerlukan isolasi
mandiri (self-isolation) di rumah selama .......(...................) hari, terhitung
sejak tanggal ...................sampai dengan tanggal ..................

Jakarta, .....................................
Mengetahui,

Kepala Puskesmas Kec. Kebayoran

Dokter yang memeriksa, Lama

(..............................................) (..............................................)
 F/YANKES/71

PEMERINTAHAN PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA

JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN LAMA
Jl. Ciputat Raya, Kebayoran Lama Jakarta – Selatan Telp/Fax. : (021) 7245439
JAKARTA KODE POS : 12240

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

No. .................................

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama Pasien : ...................................................................

NIK : ...................................................................
Tanggal Lahir : ...................................................................
Pekerjaan : ...................................................................
Alamat : ...................................................................
 ...................................................................

Telah selesai melakukan Isolasi Mandiri sejak tanggal

................s.d .................serta tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi
Coronavirus Disease ( COVID- 19 ), berdasarkan hasil pemantauan
petugas Puskesmas sesuai pedoman yang berlaku.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan

sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ...............................................

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Kec.

Dokter yang memeriksa, Kebayoran Lama
(..............................................) (............................................................)