PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SULIT AIR
KECAMATAN X KOTO DIATAS

Jl Balik Parit Sulit Air puskesmassulitair1@gmail.com

SURAT RUJUKAN
No. /2021

Kepala Rumah Sakit,..............................................................................................................................

Bagian......................................................................................................................................................
TS Yth,
Mohon pemerksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita :
Nama : .....................................................................................................
Umur : .....................................................................................................
Kelamin : ....................................................................................................
No bpjs : ....................................................................................................
Dengan Diagnosa / keluhan : ....................................................................................................
Terima kasih, mohon informasi selanjutnya

Sulit Air .............................2021

Therapi yang telah dilakukan
......................................................................
......................................................................
..................................................................... dr.DWI PUTRI LOVITA
......................................................................

SURAT RUJUKAN BALIK

TS Yth, ......................................
Dikirimkembalipenderitauntuktindaklanjut :
Nama : ----------------------------------------
Umur : ----------------------------------------
Kelamin : ----------------------------------------
Diagnosa : ----------------------------------------
Tindaklanjut yang dianjurkan :
1.Pengobatan : -----------------------------------------
-----------------------------------------
-----------------------------------------
1. Kontrolkembali : -----------------------------------------

.......................Tgl................................
DokterPengirim

-----------------------------------
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SULIT AIR
KECAMATAN X KOTO DIATAS

Jl Balik Parit Sulit Air puskesmassulitair1@gmail.com

SURAT TUGAS
Nomor :
Tanggal :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Firdaus, SKM
NIP : 19680529 199003 1 003
Jabatan : Kepala Puskesmas Sulit Air

Memberikan tugas kepada :

No Nama/ NIP Tanggal Tempat Tujuan Maksut Perjalanan

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Sulit Air, 2021

Firdaus, SKM
NIP. 19680529 199003 1 003

Tanggal Tanda Tangan dan

NO Nama Yang Dikunjungi Jabatan
Kunjungan Stempel