DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SULIT AIR
KECAMATAN X KOTO DIATAS
SURAT RUJUKAN
No. /2019
TS Yth, ......................................
Dikirim kembali penderita untuk tindak lanjut :
Nama : ----------------------------------------
Umur : ----------------------------------------
Kelamin : ----------------------------------------
Diagnosa : ----------------------------------------
Tindak lanjut yang dianjurkan :
1.Pengobatan : -----------------------------------------
-----------------------------------------
-----------------------------------------
1. Kontrol kembali : -----------------------------------------
.......................Tgl................................
Dokter Pengirim
-----------------------------------