PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEUNUDDON

SURAT KETERANGAN PENDERITA

Nomor : 445 / / PKM /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Kecamatan Seunuddon Kabupaten Aceh
Utara, menerangkan bahwa :

NO NAMA UMUR JENIS KELAMIN ALAMAT

1 Yahya Harun 65 Laki-Laki Ulee Rubek Barat
2 Ishak Hanafi 67 Laki-Laki Ulee Rubek Barat
3 Abdullah Adam 77 Laki-Laki Ulee Rubek Barat

Benar bahwa yang namanya tersebut diatas penderita penyakit KUSTA sejak 15 tahun yang lalu
sampai dengan sekarang.

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Seunuddon, 27 September 2017

Kepala Puskesmas Seunuddon

ZAITUNI, SKM
Penata TK.I / NIP. 19681117 199103 2 003