Anda di halaman 1dari 5

JADWAL PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK

DI PUSKESMAS SEUNUDDON
BULAN : Januari 2018
KEADAAN FISIK BANGUNAN KETERANGAN
NO. NAMA RUANGAN
LANTAI DINDING LANGIT2 ATAP VENTILASI PINTU BAIK TIDAK BAIK
1. P. PTM/Lansia/Fisioterapi X √ X √ √ X 3 3
2. P. Kes. Ibu/KB √ √ X √ √ √ 5 1
3. P. Kes. Anak/MTBS √ √ X √ √ √ 5 1
4. Apotek X √ X √ √ √ 4 2
5. UGD 24 Jam X √ X √ √ √ 4 2
6. Poli klinik Kes. Jiwa X √ X √ √ √ 4 2
7. Poli Gigi dan mulut √ √ X √ √ √ 5 1
8. Poli klinik TB-Kusta √ √ X √ √ √ 5 1
9. Promkes & Kesling √ √ X √ √ √ 5 1
10. Laboratorium √ √ X √ √ √ 5 1
11. Klinik VCT √ √ X √ √ √ 5 1
12. Imunisasi X √ X √ √ √ 5 1
13. Rumah Dinas 1 √ √ √ √ √ √ 6 0
14. Rumah Dinas 2 X X X X X X 0 6
15. Gedung Rawat Inap √ √ X √ √ √ 5 1

Mengetahui : Seunuddon,
Kepala Puskesmas Seunuddon Petugas

Zaituni, Skm Rusni Usman


NIP:1968111701991032003 NIP : 19660504 198703 2 004
JADWAL PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK
DI PUSKESMAS SEUNUDDON

BULAN : Januari 2018

KEADAAN FISIK BANGUNAN KETERANGAN


NO. NAMA RUANGAN
LANTAI DINDING LANGIT2 ATAP VENTILASI PINTU BAIK TIDAK BAIK
1. P. PTM/Lansia/Fisioterapi X √ X √ √ X 3 3
2. P. Kes. Ibu/KB √ √ X √ √ √ 5 1
3. P. Kes. Anak/MTBS √ √ X √ √ √ 5 1
4. Apotek X √ X √ √ √ 4 2
5. UGD 24 Jam X √ X √ √ √ 4 2
6. Poli klinik Kes. Jiwa X √ X √ √ √ 4 2
7. Poli Gigi dan mulut √ √ X √ √ √ 5 1
8. Poli klinik TB-Kusta √ √ X √ √ √ 5 1
9. Promkes & Kesling √ √ X √ √ √ 5 1
10. Laboratorium √ √ X √ √ √ 5 1
11. Klinik VCT √ √ X √ √ √ 5 1
12. Imunisasi X √ X √ √ √ 5 1
13. Rumah Dinas 1 √ √ √ √ √ √ 6 0
14. Rumah Dinas 2 X X X X X X 0 6
15. Gedung Rawat Inap √ √ X √ √ √ 5 1

Mengetahui : Seunuddon,
Kepala Puskesmas Seunuddon Petugas

Zaituni, Skm Rusni Usman


NIP:1968111701991032003 NIP : 19660504 198703 2 004Nip :
JADWAL PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK
DI PUSKESMAS SEUNUDDON

BULAN : Januari 2018

KEADAAN FISIK BANGUNAN KETERANGAN


NO. NAMA RUANGAN
LANTAI DINDING LANGIT2 ATAP VENTILASI PINTU BAIK TIDAK BAIK
1. P. PTM/Lansia/Fisioterapi √ √ √ √ √ √ 6 0
2. P. Kes. Ibu/KB √ √ √ √ √ √ 6
0
3. P. Kes. Anak/MTBS √ √ √ √ √ √ 6 0
4. Apotek √ √ √ √ √ √ 6 0
5. UGD 24 Jam √ √ √ √ √ √ 6 0
6. Poli klinik Kes. Jiwa √ √ √ √ √ √ 6 0
7. Poli Gigi dan mulut √ √ √ √ √ √ 6 0
8. Poli klinik TB-Kusta √ √ √ √ √ √ 6 0
9. Promkes & Kesling √ √ √ √ √ √ 6 0
10. Laboratorium √ √ √ √ √ √ 6 0
11. Klinik VCT √ √ √ √ √ √ 6 0
12. Imunisasi √ √ √ √ √ √ 6 0
13. Rumah Dinas 1 √ √ √ √ √ √ 6 0
14. Rumah Dinas 2 X X X X X X 0 6
15. Gedung Rawat Inap √ √ √ √ √ √ 6 0

Mengetahui : Seunuddon,,
Kepala Puskesmas Seunuddon Petugas

Zaituni, Skm Rusni Usman


NIP:1968111701991032003 NIP : 19660504 198703 2 004
JADWAL PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK
DI PUSKESMAS SEUNUDDON

BULAN : Januari 2018

KEADAAN FISIK BANGUNAN KETERANGAN


NO. NAMA RUANGAN
LANTAI DINDING LANGIT2 ATAP VENTILASI PINTU BAIK TIDAK BAIK
1. P. PTM/Lansia/Fisioterapi √ √ √ √ √ √ 6 0
2. P. Kes. Ibu/KB √ √ √ √ √ √ 6
0
3. P. Kes. Anak/MTBS √ √ √ √ √ √ 6 0
4. Apotek √ √ √ √ √ √ 6 0
5. UGD 24 Jam √ √ √ √ √ √ 6 0
6. Poli klinik Kes. Jiwa √ √ √ √ √ √ 6 0
7. Poli Gigi dan mulut √ √ √ √ √ √ 6 0
8. Poli klinik TB-Kusta √ √ √ √ √ √ 6 0
9. Promkes & Kesling √ √ √ √ √ √ 6 0
10. Laboratorium √ √ √ √ √ √ 6 0
11. Klinik VCT √ √ √ √ √ √ 6 0
12. Imunisasi √ √ √ √ √ √ 6 0
13. Rumah Dinas 1 √ √ √ √ √ √ 6 0
14. Rumah Dinas 2 X X X X X X 0 6
15. Gedung Rawat Inap √ √ √ √ √ √ 6 0

Mengetahui : Seunuddon,,
Kepala Puskesmas Seunuddon Petugas

Zaituni, Skm Rusni Usman


NIP:1968111701991032003 NIP : 19660504 198703 2 004
JADWAL PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK
DI PUSKESMAS SEUNUDDON

BULAN : Januari 2018

KEADAAN FISIK BANGUNAN KETERANGAN


NO. NAMA RUANGAN
LANTAI DINDING LANGIT2 ATAP VENTILASI PINTU BAIK TIDAK BAIK
1. P. PTM/Lansia/Fisioterapi √ √ √ √ √ √ 6 0
2. P. Kes. Ibu/KB √ √ √ √ √ √ 6
0
3. P. Kes. Anak/MTBS √ √ √ √ √ √ 6 0
4. Apotek √ √ √ √ √ √ 6 0
5. UGD 24 Jam √ √ √ √ √ √ 6 0
6. Poli klinik Kes. Jiwa √ √ √ √ √ √ 6 0
7. Poli Gigi dan mulut √ √ √ √ √ √ 6 0
8. Poli klinik TB-Kusta √ √ √ √ √ √ 6 0
9. Promkes & Kesling √ √ √ √ √ √ 6 0
10. Laboratorium √ √ √ √ √ √ 6 0
11. Klinik VCT √ √ √ √ √ √ 6 0
12. Imunisasi √ √ √ √ √ √ 6 0
13. Rumah Dinas 1 √ √ √ √ √ √ 6 0
14. Rumah Dinas 2 X X X X X X 0 6
15. Gedung Rawat Inap √ √ √ √ √ √ 6 0

Mengetahui : Seunuddon,
Kepala Puskesmas Dewantara Petugas

Zaituni, Skm Rusni Usman


NIP:1968111701991032003 NIP : 196605041987032004