Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEMANGKON
KECAMATAN KEMANGKON
Jl. Raya Panican Kedungbenda Km. 2 Telp. (0281) 6591566, Kemangkon, Purbalingga 53381
SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT
No.

/ 20

Yang bertanda tangan dibawah ini,Dokter UPTD Puskesmas Kemangkondengan ini menerangkan bahwa:
Nama

:.................................................................................................................

Umur

:.................................................................................................................

Alamat

:.................................................................................................................

Pekerjaan

:.................................................................................................................

Keterangan

:.................................................................................................................

Menurut hasil pemeriksaan kami,nama tersebut diatas perlu mendapat istirahat selama.......(...................)hari mulai
tanggal..........................s/d............................
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Kemangkon,.......................20
Dokter /Petugas BP

............................................
NIP/NRPTT.

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEMANGKON
KECAMATAN KEMANGKON
Jl. Raya Panican Kedungbenda Km. 2 Telp. (0281) 6591566, Kemangkon, Purbalingga 53381
SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT
No.

/ 20

Yang bertanda tangan dibawah ini,Dokter UPTD Puskesmas Kemangkondengan ini menerangkan bahwa:
Nama

:.................................................................................................................

Umur

:.................................................................................................................

Alamat

:.................................................................................................................

Pekerjaan

:.................................................................................................................

Keterangan

:.................................................................................................................

Menurut hasil pemeriksaan kami,nama tersebut diatas perlu mendapat istirahat selama.......(...................)hari mulai
tanggal..........................s/d............................
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Kemangkon,.......................20
Dokter /Petugas BP

............................................
NIP/NRPTT.

Anda mungkin juga menyukai