PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERMINAL
Jalan Pramuka Komplek Satelit Permai RT 19 No. 99A
Kecamatan Banjarmasin Timur, Kode Pos 70238
Telp : (0511) 3272570, e-mail : pkmterminal@gmail.com

RESUME KLINIS PEMULANGAN PASIEN RAWAT JALAN POST TINDAKAN

Ruang : Tindakan/KIA/Gigi/lain-lain ............

I Identitas Pasien

II Keluhan utama pasien

III Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum

b. GCS

c. Tanda-tanda vital

 Tekanan darah :

 Nadi :

 Temp :

 RR :

 SpO2 :

d. Kelainan lain yang bermasalah :

Diagnosa

Tindakan yang telah dilakukan :

a. .....................................................................................................................................

b. .....................................................................................................................................

c. .....................................................................................................................................

Waktu kontrol/kembali tanggal :

Banjarmasin,

----------------------------