Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PANARUKAN
Jl. Raya Wringin Anom No. 29 Telp. (0338) 672443 - Panarukan 68351

LAPORAN HASIL KEGIATAN

A. NAMA KEGIATAN :
B. TANGGAL PELAKSANAAN : ......................................................
C. TE MPAT KEGIATAN : ......................................................
D. PELAKSANA KEGIATAN : ......................................................
E. SASARAN KEGIATAN : ......................................................
F. HASIL KEGIATAN :
a. PROSES KEGIATAN

b. PERMASALAHAN YANG DI HADAPI

c. EVALUASI HASIL KEGIATAN

d. RENCANA TINDAK LANJUT KEGIATAN

e. LAMPIRAN HASIL KEGIATAN


1. Foto kegiatan
2. Lembar Hasil pemeriksaan
3. ...........................................

Panarukan,..........................................

Mengetahui Pelaksana

Kepala UPT Puskesmas Panarukan

dr. Sudharmono
NIP. 19820820 200903 1 010 NIP.

Anda mungkin juga menyukai