PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKODONO
Jl. Soekarno – Hatta No. 24 Telp (0334) 882-552
E-mail : pusk.sukodono@gmail.com
LUMAJANG – 67352

Lumajang, .........................

Kepada
Nomor : ......./......./427.55.17/201.... Yth. .....................
Sifat : ............... .....................
Lampiran : angka (huruf) lembar
Perihal : Undangan Di -
LUMAJANG

............................................................................................................
............................................................................................................................
..........................................................................................................:
Hari / Tanggal : ............................................................
Pukul : ............................................................
Tempat : ............................................................
Acara : ............................................................

Demikian.............................................................................................

KEPALA PUSKESMAS SUKODONO,

dr. Zahrotul Ilmiyah

NIP. 19720217 200212 2 003

Tembusan :
1.
2.
3.
4.
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKODONO
Jl. Soekarno – Hatta No. 24 Telp (0334) 882-552
E-mail : pusk.sukodono@gmail.com
LUMAJANG – 67352

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SUKODONO KABUPATEN LUMAJANG

NOMOR……. TAHUN……….

TENTANG

.......................................................................
......................................................................

KEPALA UPT PUSKESMAS SUKODONO KABUPATEN LUMAJANG

Menimbang : a. bahwa .................................................................................;

a. bahwa..................................................................................;
b. dan seterusnya;

Mengingat : 1. Undang-Undang ..................................................................;

1. Peraturan Pemerintah..........................................................;
2. dan seterusnya;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : .................................................................................................

KESATU : ................................................................................................;

KEDUA : ................................................................................................;

KETIGA : ................................................................................................;

KEEMPAT : .................................................................................................

Ditetapkan di Lumajang
pada tanggal ………………

KEPALA UPT PUSKESMAS SUKODONO,

dr. Wiwik Sundari

NIP. 19750309 200501 2 011
 LAMPIRAN (no.....)
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SUKODONO
NOMOR : ...........
TANGGAL : ...........

MATERI/KEBIJAKAN YANG MEMERLUKAN LAMPIRAN

 JUDUL SOP (14)
No. Dokumen : ADM/i/SOP - ..../2019
No. Revisi :0
SOP TanggalTerbit : dd/mm/yyyy
Halaman :1/jumlah halaman
UPT PUSKESMAS dr. Wiwik Sundari
SUKODONO NIP. 19750309 200501 2011
1. PENGERTIAN (Judul SOP) adalah................

2. TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk .....................

3. KEBIJAKAN Kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya SOP
4. REFERENSI 1.Buku Pedoman Perawatan Dasar Depkes RI tahun 2005 hlm. 55-60
2.
3.
Berbentuk buku, peraturan perundang-undangan
(disertakan halaman)
Sumber : Buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi hlm.70-72
5. ALAT DAN 1. Alat :
BAHAN a. ........
b. ......
c. ......
d. .......
2. Bahan :
a. .......
6. PROSEDUR 1.
(harus S – P – O) 2.
3.

Ketentuan:
- Petugas..... (kalimat aktif).........................................................
- Setiap uraian prosedur diakhiri dengan tanda titik koma (;) kecuali
uraian terakhir diakhiri dengan tanda titik (.)
- Langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
 7. BAGAN ALIR
(FLOW PROSES
Tahap
CHART)
awal

TIDAK
JIKA ADA
KEPUTUSA
N

YA

PROSES

DOKUMEN

ARSIP

Tahap akhir

8. HAL – HAL Berisi hal-hal yang ditekankan/urgent

YANG PERLU DI (input / proses / output)
PERHATIKAN 1.
2.
3.
4.
9. UNIT TERKAIT Berisi unit-unit yang terkait dalam proses kerja (harus diisi)
10. DOKUMEN Bukti telusur sesuai kegiatan/proses kerja:
TERKAIT 1. KAK
2. Checlist/instrumen
3. Laporan hasil
4. RTL
5. Rekam Medis
6. Resep
11. REKAMAN HISTORIS PERUBAHAN

No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal Mulaidiberlakukan

Catatan :
1. SOP tidak perlu ada penulisan halaman dibagian bawah
2. Dalam Penomoran SOP mengikuti format :
ADMEN/UKM/UKP/(bab romawi)/SOP-…...../TAHUN
DAFTAR TILIK SOP

JUDUL SOP (14)

No.Dokumen : ADMEN/I/DT-......../201....
UPT PUSKESMAS No revisi :0
SUKODONO
DAFTAR TILIK Tanggal Terbit : dd/mm/yyyy

Halaman : 1/jumlah halaman

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

NO KEGIATAN YA TIDAK
Sesuai dengan langkah-langkah (Apakah petugas....?)

Jumlah

CR: …………………………………………%

Lumajang, .....................

Auditee Pelaksana/ Auditor

(……………………………) (.........................................)

Catatan :
1. Daftar Tilik tidak perlu ada penulisan halaman dibagian bawah
2. Dalam Penomoran SOP mengikuti format :
ADMEN/UKM/UKP/(bab romawi)/DT-…...../TAHUN