PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKODONO
Jl. Soekarno – Hatta No. 24 Telp (0334) 882-552
E-mail : pusk.sukodono@gmail.com
LUMAJANG – 67352

Lumajang, .........................

Kepada
Nomor : ......./......./427.55.17/201.... Yth. .....................
Sifat : ............... .....................
Lampiran : angka (huruf) lembar
Perihal : Undangan Di -
LUMAJANG

............................................................................................................
............................................................................................................................
..........................................................................................................:
Hari / Tanggal : ............................................................
Pukul : ............................................................
Tempat : ............................................................
Acara : ............................................................

Demikian.............................................................................................

KEPALA PUSKESMAS SUKODONO,

dr. Zahrotul Ilmiyah

NIP. 19720217 200212 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKODONO
Jl. Soekarno – Hatta No. 24 Telp (0334) 882-552
E-mail : pusk.sukodono@gmail.com
LUMAJANG – 67352

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SUKODONO KABUPATEN LUMAJANG

NOMOR……. TAHUN……….

TENTANG

JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM

KEPALA UPT PUSKESMAS SUKODONO KABUPATEN LUMAJANG

Menimbang : a. bahwa untuk menunjang diagnosis penyakit dan peningkatan

pelayanan klinis di Puskesmas Sukodono maka perlu dilakukan
pemeriksaan laboratorium Puskesmas;
b. bahwa untuk melaksanakan pemeriksaan laboratorium perlu
ditentukan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang dapat
dilaksanakan di Puskesmas Sukodono;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Sukodono tentang
Jenis Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas.

Mengingat : 1. Undang-undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 37 Tahun 2012 Tetang
Penyelenggaraan Laboratoriun Pusat Kesehatan Masyarakat
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 1118);
3. Keputusan Menteri Kesehatan No. 364/MENKES/SK/III/2003
Tentang Laboratorium Kesehatan.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUKODONO KABUPATEN

LUMAJANG TENTANG JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM.
KESATU : Jenis Pemeriksaan Laboratorium pada Puskesmas Sukodono sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.

KEDUA : Jenis pemeriksaan laboratorium sebagaimana terlampir dalam Keputusan ini

sesuai dengan panduan dan prosedur laboratorium.

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/ perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Lumajang
pada tanggal ………………

KEPALA UPT PUSKESMAS SUKODONO,

dr. Rina Yulya Agustin

NIP. 19800814 201001 2 016
 LAMPIRAN (no.....)
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SUKODONO
NOMOR : ...........
TANGGAL : ……Desember 2018

JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM

UPT PUSKESMAS SUKODONO

a. Gula Darah Acak

b. Albumin Urine
c. Golongan Darah
d. Hb
e. Uric Acid
f. Kolesterol
g. Tes Kehamilan
h. Darah lengkap
i. HIV
j. HbsAg
k. Syphilis
 JUDUL SOP (14)
No. Dokumen : ADM/i/SOP - ..../2019
No. Revisi :0
SOP TanggalTerbit : dd/mm/yyyy
Halaman :1/jumlah halaman
UPT PUSKESMAS dr. Wiwik Sundari
SUKODONO NIP. 19750309 200501 2011
1. PENGERTIAN (Judul SOP) adalah................

2. TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk .....................

3. KEBIJAKAN Kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya SOP
4. REFERENSI 1.Buku Pedoman Perawatan Dasar Depkes RI tahun 2005 hlm. 55-60
2.
3.
Berbentuk buku, peraturan perundang-undangan
(disertakan halaman)
Sumber : Buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi hlm.70-72
5. ALAT DAN 1. Alat :
BAHAN a. ........
b. ......
c. ......
d. .......
2. Bahan :
a. .......
6. PROSEDUR 1.
(harus S – P – O) 2.
3.

Ketentuan:
- Petugas..... (kalimat aktif).........................................................
- Setiap uraian prosedur diakhiri dengan tanda titik koma (;) kecuali
uraian terakhir diakhiri dengan tanda titik (.)
- Langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
 7. BAGAN ALIR
(FLOW PROSES
Tahap
CHART) awal

TIDAK
JIKA ADA
KEPUTUSA
N

YA

PROSES

DOKUMEN

ARSIP

Tahap akhir

8. HAL – HAL Berisi hal-hal yang ditekankan/urgent

YANG PERLU DI (input / proses / output)
PERHATIKAN 1.
2.
3.
4.
9. UNIT TERKAIT Berisi unit-unit yang terkait dalam proses kerja (harus diisi)
10. DOKUMEN Bukti telusur sesuai kegiatan/proses kerja:
TERKAIT 1. KAK
2. Checlist/instrumen
3. Laporan hasil
4. RTL
5. Rekam Medis
6. Resep
11. REKAMAN HISTORIS PERUBAHAN

No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal Mulaidiberlakukan

Catatan :
1. SOP tidak perlu ada penulisan halaman dibagian bawah
2. Dalam Penomoran SOP mengikuti format :
ADMEN/UKM/UKP/(bab romawi)/SOP-…...../TAHUN
DAFTAR TILIK SOP

JUDUL SOP (14)

No.Dokumen : ADMEN/I/DT-......../201....
No revisi :0
DAFTAR TILIK Tanggal Terbit : dd/mm/yyyy
UPT PUSKESMAS
Halaman : 1/jumlah halaman
SUKODONO

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

NO KEGIATAN YA TIDAK
Sesuai dengan langkah-langkah (Apakah petugas....?)

Jumlah

CR: …………………………………………%

Lumajang, .....................

Auditee Pelaksana/ Auditor

(……………………………) (.........................................)
 Catatan :
1. Daftar Tilik tidak perlu ada penulisan halaman dibagian bawah
2. Dalam Penomoran SOP mengikuti format :
ADMEN/UKM/UKP/(bab romawi)/DT-…...../TAHUN