(Contoh)

FORMAT PROSEDUR OPERASIONAL BAKU

NAMA
PERUSAHAAN
.....................................
Disusun oleh (nama,
jabatan, tanda tangan)
..........................
Tanggal
......................
Prosedur Operasional Baku Halaman 1 dari ...
....................................... Nomor .....
Departemen/Divisi/ Seksi/Sub Divisi/Sub Tanggal berlaku
Bagian/Unit* Bagian/Sub Unit* ..........................
........................
Diperiksa oleh (nama, Disetujui oleh (nama, Mengganti**
jabatan, tanda tangan) jabatan, tanda tangan) No.
Tanggal
............................... ..................... ............................
Tanggal Tanggal
...................... ......................

1. Tujuan

UNTUK APA:
Untuk apa Protap disiapkan / apa tujuan dari Protap.

2. Ruang Lingkup
KAPAN:
Uraikan kapan Protap harus dilaksanakan.
DI MANA:
Uraikan di mana Protap diterapkan.

3. Tanggung Jawab

SIAPA:
Siapa yang harus menyiapkan, merevisi dan melatihkan penggunaan Protap.
Siapa yang harus melaksanakan Protap? Siapa yang bertanggung jawab untuk memastikan
bahwa Protap dilaksanakan dengan benar.

4. Bahan dan Alat (bila perlu)

APA:
Apa yang diperlukan untuk melaksanakan prosedur. Daftar harus lengkap dan spesifik.

5. Prosedur

BAGAIMANA CARANYA:
Instruksi yang jelas dan ringkas mengenai cara melaksanakan Protap, disusun langkah demi
langkah. Langkah ini harus ditulis sebagai instruksi kepada petugas untuk dituruti tanpa
menyajikan banyak teori yang melatarbelakangi. Suatu butir yang menjelaskan prinsip dasar
dapat dicakup, bila perlu.

Bagian ini mencakup:

(a) Langkah pendahuluan yang harus dilaksanakan sebelum memulai prosedur yang
sebenarnya.
 (Contoh)
FORMAT PROSEDUR OPERASIONAL BAKU
NAMA Prosedur Operasional Baku Halaman 2 dari ...
PERUSAHAAN ....................................... Nomor .....
Departemen/Divisi/ Seksi/Sub Divisi/Sub Tanggal berlaku
Bagian/Unit* Bagian/Sub Unit* ..........................
..................................... ........................
Disusun oleh (nama, Diperiksa oleh (nama, Disetujui oleh (nama, Mengganti**
jabatan, tanda tangan) jabatan, tanda tangan) jabatan, tanda tangan) No.
Tanggal
.......................... ............................... ..................... ............................
Tanggal Tanggal Tanggal
...................... ...................... ......................

(b) Pertimbangan keselamatan kerja, misal: fasilitas terkurung, pakaian kerja, masker,
kerudung kepala, kaca mata pelindung, sarung tangan, pembersihan tumpahan, dsb.
untuk pekerjaan fisik, kimia atau biologi yang berbahaya.
(c) Instruksi secara kronologis. Sangat berguna apabila langkah prosedur diberi nomor
sehingga langkah yang harus diulangi dapat dirujuk ke sana untuk menghindarkan
pembuatan Protap yang terlalu panjang; dan
(d) Perhitungan: uraian dan contoh cara perhitungan, bila perlu.

6. Pelaporan: (bila perlu)

APA YANG HARUS DILAKUKAN KEMUDIAN:
(a) Sebutkan di mana hasil pelaksanaan harus dicatat;
(b) Jelaskan apa yang harus dilakukan apabila terjadi masalah ketika melakukan proses;
(c) Sebutkan bahwa penyimpangan terhadap prosedur harus mendapatkan persetujuan
serta dicatat; dan
(d) Sebutkan kepada siapa hasil pelaksanaan prosedur harus dilaporkan.

7. Lampiran: (bila perlu)

Daftar lampiran.

8. Dokumen Rujukan:

Daftar Protap lain yang langsung berakibat pada, atau berkaitan dengan prosedur;

9. Riwayat
Daftar dari nomor Protap termasuk alasan untuk perubahan.

Versi Nomor Tanggal Mulai Berlaku Riwayat Perubahan

1 ............. ........................ ........................
2 .............. ......................... .............................

10. Distribusi***
Daftar penerima / penyimpan Protap

Asli: Penanggung Jawab/Pemastian Mutu

 (Contoh)
FORMAT PROSEDUR OPERASIONAL BAKU
NAMA Prosedur Operasional Baku Halaman 3 dari ...
PERUSAHAAN ....................................... Nomor .....
Departemen/Divisi/ Seksi/Sub Divisi/Sub Tanggal berlaku
Bagian/Unit* Bagian/Sub Unit* ..........................
..................................... ........................
Disusun oleh (nama, Diperiksa oleh (nama, Disetujui oleh (nama, Mengganti**
jabatan, tanda tangan) jabatan, tanda tangan) jabatan, tanda tangan) No.
Tanggal
.......................... ............................... ..................... ............................
Tanggal Tanggal Tanggal
...................... ...................... ......................

Fotokopi:
No. 1: ..............
No. 2: ...............
No. 3: ...............
No. 4: ...............
No. 5: ...............

*: Dipilih salah satu disesuaikan dengan struktur organisasi PBF (Jika tidak ada, dikosongkan)
**:Mengganti : apabila terjadi penggantian SOP diisi nomor SOP yang diganti. Jika SOP baru,
dikosongkan
***: Distribusi: Distribusi Protap ke Bagian Terkait