Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN

DINAS KESEHATAN KOTA


UPTD PUSKESMAS PERAWATAN SEPINGGAN BARU
Jl. Marsma Iswahyudi RT 23 No115 Kel. Sepinggan Raya, Balikpapan
Telp. 0542-762624 E-mail : puskesmas_sepinggan@yahoo.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


NOMOR : /PKM-SPGR/ /2023

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter UPTD Puskesmas Perawatan Sepinggan Baru Kota
Balikpapan, menerangkan bahwa :

Nama : ...............................................................................................................................................
Umur : ...............................................................................................................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................................................................................................
Pekerjaan : ...............................................................................................................................................
Alamat : ...............................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

Setelah diperiksa kesehatan matanya pada tanggal tersebut dan kedapatan : TIDAK BUTA WARNA
Surat keterangan Buta Warna dipergunakan untuk :............................................................................................

Demikianlah surat keterangan ini, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surat keterangan ini berlaku


Selama 3 (Tiga) Bulan

Balikpapan, .............................2023

Dokter UPTD Puskesmas Perawatan Sepinggan Baru


Kota Balikpapan

Anda mungkin juga menyukai