Jl. Ahmad Yani No. 252, RT. 25 Mekarsari, Kec. Balikpapan Tengah, Kota Balikpapan, Kalimantan Timur 76123
Telp. (0542) 4278111
Nama : .........................................................................................................
Umur : .........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
Pekerjaan : .........................................................................................................
Memerlukan istirahat karena sakit selama ................... hari, terhitung sejak tanggal ..................
Sampai dengan ............................
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Balikpapan, ..............................................
Dokter Pemeriksa