Anda di halaman 1dari 2

Dr.

Abdul Rohim
SIP : ............................................................
Jl. Pelabuhan 2 KM 6 Warung Kalapa RT 003 RW 001
Kel. Lembursitu Kec. Lembursitu
Telp. 081284246608

No :
Lamp :
Hal :

SURAT KEMATIAN
No. .........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :


Nama : ...............................................
Jabatan : Dokter Praktek Pribadi

Menerangkan, bahwa
Nama : ............................................... (L/P)
Umur : ...............................................
Alamat : ...............................................

Telah meninggal dua pada :


Hari : ...............................................
Tanggal : ...............................................
Jam : ...............................................
Akibat dari penyakit tidak menular.

Dan harap menjadi maklum.

Sukabumi, ............................
Dokter Praktek Pribadi

(.....................................)
PERIHAL PEMBUATAN
SURAT SAKIT
1. Surat keterangan sakit ditulis dan ditanda tangani oleh dokter.
2. Surat keterangan sakit ditulis dikartu status pasien.
3. Lamanya surat sakit ditentukan oleh dokter.
4. Terhitung mulai saat pasien periksa hingga ke hari berikutnya (tidak bisa
mundur).
5. Mohon kerjasama-nya untuk para dokter yang sedang praktek.

Sukabumi 01 September 2019

ttd

Anda mungkin juga menyukai