PEMERINTAH KOTA SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
Jalan Suryakencana No. 41 Telp./Fax. (0266) 221213 –Sukabumi 43114

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :...........................................
Tempat Tanggal Lahir :...........................................
Profesi :...........................................
Alamat Rumah :...........................................
...........................................
Alamat Praktik :...........................................
...........................................
...........................................
...........................................
...........................................
...........................................
bahwa dalam menjalankan Praktik sebagai tenaga kesehatan/tenaga medis sesuai profesi saya,
maka saya menyatakan :

1. Saya akan melaksanakan praktik secara profesional sesuai kewenangan profesi saya
sebagaimana diatur dalam aturan perundang-undangan;
2. Saya akan melaksanakan praktik dengan selalu mentaati etika profesi;
3. Saya akan mengikuti, mendukung dan berpartisipasi aktif dalam setiap kegiatan program
upaya peningkatan status kesehatan masyarakat yang dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan
maupun yang dilaksanakan Unit Pelaksana Tugas (UPT) di Lingkungan Dinas Kesehatan;
4. Saya akan mentaati segala ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dalam
menjalankan praktik.

Saya bersedia menerima segala sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku, apabila dalam menjalankan praktik,saya tidak dapat memenuhi ketentuan tersebut
diatas. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Sukabumi,………………………………2018

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

…………………………………..