DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

UPTD PUSKESMAS KARANGPAWITAN

Jl. Raya Karangpawitan No.213. Kecamatan Karangpawitan - Garut Telp. (0262) 442238

KETERANGAN SAKIT
No : / /PKM/ 20
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Karangpawitan menerangkan bahwa :
Nama : ...........................................
Umur : ...........................................
Pekerjaan : ...........................................
Alamat : ..........................................
Setelah dilakukan pemeriksaan orang tersebut memerlukan istirahat sakit selama .......... ( ....) Hari
mulai tanggal ............................. s/d ...........................
Demikian surat keterangan ini untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.

Garut, ................................. 20
Pemeriksa

..............................
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
UPTD PUSKESMAS KARANGPAWITAN
Jl. Raya Karangpawitan No.213. Kecamatan Karangpawitan - Garut Telp. (0262) 442238

KETERANGAN CUTI MELAHIRKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini Bidan Puskesmas Karangpawitan menerangkan bahwa :
Nama : ...........................................
Umur : ...........................................
Pekerjaan : ...........................................
Alamat : ..........................................
Nama tersebut diatas telah melahirkan dan memerlukan istirahat selama ..........
( ....) hari, terhitung mulai tanggal ............................. s/d ...........................
Demikian surat keterangan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Garut, ................................ 20...
Pemeriksa

..............................
Nip.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
UPTD PUSKESMAS KARANGPAWITAN
Jl. Raya Karangpawitan No.213. Kecamatan Karangpawitan - Garut Telp. (0262) 442238

KETERANGAN CUTI HAMIL

Yang bertanda tangan dibawah ini Bidan Puskesmas Karangpawitan menerangkan bahwa :
Nama : ...........................................
Umur : ...........................................
Pekerjaan : ...........................................
Alamat : ..........................................
Nama tersebut diatas sedang dalam keadaan hamil dengan umur kehamilan .......
( ...) Mg, kerena kehamilan tsb, maka orang tersebut memerlukan istirahat selama
. ( ..) Bulan, terhitung mulai tanggal ............................. s/d ...........................
Demikian surat keterangan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Garut, ................................ 20...
Pemeriksa

..............................
Nip.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
UPTD PUSKESMAS KARANGPAWITAN
Jl. Raya Karangpawitan No.213. Kecamatan Karangpawitan - Garut Telp. (0262) 442238

PERNYATAAN PENGGUNAAN AMBULANCE

UNTUK RUJUKAN MASYARAKAT MISKIN

Pada tanggal ,..2011 Kami telah melakukan rujukan Pasien

Masyarakat miskin ke RSU Garut dengan Identitas masyarakat miskin sebagai berikut :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Diagnosa :
No.Jamkesmas :
Alamat :

Dengan Surat Pernyataan ini di buat dengan sebenar benarnya.

Mengetahui Garut, .2011

Kepala Puskesmas Karangpawitan Keluarga Pasien

Drg.Hj Tutik Nuriyati

Nip.195611271989022001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
UPTD PUSKESMAS KARANGPAWITAN
Jl. Raya Karangpawitan No.213. Kecamatan Karangpawitan - Garut Telp. (0262) 442238