POLIKLINIK SUMBER WARAS

Jl. Parang Sarpo Raya 3

Perumnas Tlogosari
Semarang

SURAT KETERANGAN SAKIT / ISTIRAHAT

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ................................................................................
Umur : ................................................................................
Alamat : ................................................................................

Sehubungan dengan sakitnya, perlu istirahat :

selama ............................. ( ...................... ) hari, terhitung mulai
tanggal ................................ s/d .................................. , ................

Harap yang berkepentingan maklum.

Terimakasih.

Semarang, ............................... , ............

( dr. ....................................... )