P O L I K L I N I K S U M B E R WA R A S

Jl. Parang Sarpo Raya 3

Perumnas Tlogosari
Semarang

S U R AT K E T E R A N G A N S A K I T / I S T I R A H AT

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ................................................................................
Umur : ................................................................................
Alamat : ................................................................................

Sehubungan dengan sakitnya, perlu istirahat :

selama .............................. ( ...................... ) hari, terhitung mulai
tanggal ................................. s/d ..................................., .................

Harap yang berkepentingan maklum.

Terimakasih.

Semarang, ...............................,.............

( dr.......................................... )