Praktek Umum

Dr. SYARIEFAH SORAYA

SIP : I.117/DKK/DU.709/.../VII/2022
Jl. Bulusan VI / 34 Tembalang – Semarang

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter........................................................menerangkan

bahwa :
Nama : ....................................................................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................................................
Pada pemeriksaan kesehatan yang dilakukan pada hari ini yaitu.........,...................... maka dengan
ini menyatakan yang bersangkutan dalam kondisi kurang sehat. Sehingga membutuhkan istirahat
selama .................. hari yang terhitung darj tgl................................... sampai dengan
tgl........................
Diagnosis penyakit :
Demikian surat keterangan ini diberikan, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Semarang,..............................20....
Dokter

Pemeriksa

( dr. Syariefah )