YAKRI BABELAN
Jl. Raya Babelan No. 53,Babelan-Bekasi
Tlp. 021 8921619
Menerangkan Bahwa :
Nama : ...............................................
Pekerjaan : ...............................................
Alamat : ..............................................
Tinggi Badan : .......................Cm
Berat Badan : ....................... Kg
Suhu Badan : .......................’C
Tensi : .......................mmHG
Bekasi, Tgl.................
Pemeriksa