Anda di halaman 1dari 1

Telp.

(0542) 427342-44,427301,424064,423110,421352,
Derect No. (0542) 422304,422706,734181, Fax. (0542) 441494,734181
Email : restuibu@restuibu.co.id

SURAT KETERANGAN
No: / 04A / RSRI / X / 2017

Bersama surat ini kami sampaikan bahwa pasien yang tersebut di bawah ini :

Nama : HAURA AQILAH PERMANA


No. Rekam Medik : 25 83 62
Tempat/Tgl. Lahir : Balikpapan, 03 Nopember 2010
Alamat : Perum Pesona Alam Permai Blok C No 04
Rt 65 Kel Batu Ampar Balikpapan

Adalah benar pernah di rawat di Rumah Sakit RESTU IBU Balikpapan dari tanggal 29 Juli s/d
02 Agustus 2017 di kelas Corporate Ruang 113 Lt. I menggunakan Jaminan BPJS COB dengan
No. Kartu 0001372908082.

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya .

Balikpapan, 04 Oktober 2017


Direktur

Drg. B Agus Wiatma.M.Kes

Anda mungkin juga menyukai