PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTER AGOESDJAM

BADAN LAYANAN UMUM
Jl. Mayjend D.I Panjaitan No.51 Ketapang, Kode Pos: 78851 Telp/Faks. (0534) 3037239
e-mail: rsudagoesdjamktp@gmail.com

SURAT KETERANGAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : dr. Dofi Pebriadi
NIP : 199110221 201902 1 001
Jabatan : Kepala Instalasi Gawat Darurat
Dengan ini menerangkan bahwa:
Nama : dr. Fitra Zulfikkar
Tempat Tanggal Lahir : Singkawang, 24 Maret 1992
No. SIP : P/452/DPMPTSP-D.446/XI/2021
No. STR : 3411100120208391
NPA IDI : 230072
Alamat : Jl. Patimura Kalinilam Ketapang

Menyatakan benar bahwa nama tersebut telah bertugas di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit
Umum Daerah Dokter Agoesdjam Kabupaten Ketapang, Kalimantan Barat terhitung dari
November 2021 sampai dengan Desember 2021.
Sebagai bahan pertimbangan, dengan ini kami sampaikan bahwa dokter yang bersangkutan
terlibat dalam memeriksa pasien BPJS, selama periode penugasan tersebut dengan jumlah pasien
sebagai berikut:
No. Bulan Jumlah Pasien
1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November 267 orang
12 Desember 286 orang
Total 553 orang

Surat keterangan ini diberikan untuk memenuhi salah satu persyaratan perpanjangan Surat
Tanda Registrasi Dokter yang bersangkutan.
Demikian Surat Keterangan ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ketapang, 17 Maret 2023

Kepala Instalasi Gawat Darurat

Dr. Dofi Pebriadi

NIP. 199119221 201902 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTER AGOESDJAM
BADAN LAYANAN UMUM
Jl. Mayjend D.I Panjaitan No.51 Ketapang, Kode Pos: 78851 Telp/Faks. (0534) 3037239
e-mail: rsudagoesdjamktp@gmail.com

SURAT KETERANGAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : dr. Dofi Pebriadi
NIP : 199110221 201902 1 001
Jabatan : Kepala Instalasi Gawat Darurat
Dengan ini menerangkan bahwa:
Nama : dr. Fitra Zulfikkar
Tempat Tanggal Lahir : Singkawang, 24 Maret 1992
No. SIP : P/452/DPMPTSP-D.446/XI/2021
No. STR : 3411100120208391
NPA IDI : 230072
Alamat : Jl. Patimura Kalinilam Ketapang

Menyatakan benar bahwa nama tersebut telah bertugas di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit
Umum Daerah Dokter Agoesdjam Kabupaten Ketapang, Kalimantan Barat terhitung dari Januari
2023 sampai dengan Desember 2023.
Sebagai bahan pertimbangan, dengan ini kami sampaikan bahwa dokter yang bersangkutan
terlibat dalam memeriksa pasien BPJS, selama periode penugasan tersebut dengan jumlah pasien
sebagai berikut:
No. Bulan Jumlah Pasien
1 Januari 324 orang
2 Februari 342 orang
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
Total 686 orang

Surat keterangan ini diberikan untuk memenuhi salah satu persyaratan perpanjangan Surat
Tanda Registrasi Dokter yang bersangkutan.
Demikian Surat Keterangan ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ketapang, 17 Maret 2023

Kepala Instalasi Gawat Darurat

Dr. Dofi Pebriadi

NIP. 199119221 201902 1 001