PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jl. Raya Kenongorejo No. 774 Pilangkenceng Telp. (0351) 383536
MADIUN 63154

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. TJATUR GATOT HARTANTO
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS
No KTP : 3518160210690003
Alamat : Dsn. Banyu urip RT 03 RW 2 Ds. Rejoso
Kec. Rejoso Kab. Nganjuk

Dengan ini menyatakan sanggup mengurus Persetujuan Bangunan Gedung (PBG)

yang berlokasi di :
Alamat : Jln Raya Kenongorejo No 774 Kec. Pilangkenceng Kab. Madiun
No. Sertifikat : No. 7 tahun 1985 dan No. 6 tahun 1986
Luas : 1161 m² dan 371 m²
Untuk Usaha : Puskesmas

Demikian Surat pernyataan ini saya buat sebenar-benarnya, untuk digunakan

sebagaimana mestinya

Madiun, 13 Juli 2022

Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng

dr. TJATUR GATOT HARTANTO

NIP. 19691002 200212 1 003