PEDOMAN TATA NASKAH

PUSKESMAS KALIKAJAR 1

DINAS KESEHATAN KABUPATEN

WONOSOBO
PUSKESMAS KALIKAJAR 1
Jalan Letda Sudarmono No. 57 Kalikajar 56372
Telp. (0286) 329293, email : pusk_kalikajar1@yahoo.com

1
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIKAJAR 1

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KEPALA KALIKAJAR 1

KMP.I/NOMOR/SK/BULAN TERBIT/TAHUN TERBIT

TENTANG

JUDUL

KEPALA PUSKESMAS KALIKAJAR 1

Menimbang : a. bahwa...................................................................;
b. bahwa...................................................................;
Mengingat : 1. .............................................................................;
2. .............................................................................;
3. .............................................................................;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : …………………………………………………………………….:
KESATU : …………………………………………………………………….:
KEDUA : …………………………………………………………………….:
KETIGA : …………………………………………………………………….:

Ditetapkan di : Kalikajar
Pada tanggal :

KEPALA PUSKESMAS KALIKAJAR 1

Tanda Tangan

dr. ANDRE SETYA KURNIAWAN

2
 LAMPIRAN : Keputusan Kepala
Puskesmas
NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG :

JUDUL LAMPIRAN

1. ..............................................................................
2. ..............................................................................
3. ..............................................................................
4. ..............................................................................
5. ..............................................................................
6. ..............................................................................
7. dan seterunya

KEPALA PUSKESMAS KALIKAJAR 1

Tanda Tangan

dr. ANDRE SETYA KURNIAWAN

a.

3
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIKAJAR 1
Jalan Letda Sudarmono No. 57 Kalikajar, Telp. (0286) 329293
web:puskesmaskalikajar1.blogspot.com email:pusk_kalikajar1@ya
hoo.com, Kode Pos 56372

Tempat, tanggal, bulan dan tahun

Nomor : Kepada
Sifat :
Lampiran : Yth. ............................................
Hal : ............................................
di -
..................................

.......................................................................................................................
..................................................................................................................................
...................................................................................................................

Hari : ..................................
Tanggal : ..................................
Pukul : ..................................
Tempat : ..................................
Acara : ..................................

.......................................................................................................................
..................................................................................................................................
...................................................................................................................

KEPALA PUSKESMAS KALIKAJAR 1

Tanda tangan

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP

TEMBUSAN: (apabila ada)

1. ...............................
2. ...............................
3. dan seterusnya.

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIKAJAR 1
Jalan Letda Sudarmono No. 57 Kalikajar, Telp. (0286) 329293
web:puskesmaskalikajar1.blogspot.com email:pusk_kalikajar1@ya
hoo.com, Kode Pos 56372

4
 NOTULEN

Rapat / Pertemuan : ...................................................................................

Tanggal / Jam : ...................................................................................
Acara : ...................................................................................

Pimpinan Rapat / : ...................................................................................

Pertemuan
Pencatat : ...................................................................................
Peserta rapat / pertemuan : 1. ...............................................................................
2. ...............................................................................
3. Dan seterusnya
Susunan acara
1. Pembukaan : ...................................................................................
2. Pembahasan : ...................................................................................
3. Kesimpulan : ...................................................................................

PELAKSANA KEGIATAN

Tanda Tangan

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIKAJAR 1
Jalan Letda Sudarmono No. 57 Kalikajar, Telp. (0286) 329293
web:puskesmaskalikajar1.blogspot.com email:pusk_kalikajar1@ya
hoo.com, Kode Pos 56372

DAFTAR HADIR

5
Hari : ...............................................................................................
Tanggal : ...............................................................................................
Waktu : ...............................................................................................
Tempat : ...............................................................................................
Acara : ...............................................................................................

Tanda
No Nama Jabatan L/P No. HP Alamat
Tangan
1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
10 dan seterusnya 10.

Tempat, tanggal, bulan dan tahun

KEPALA PUSKESMAS KALIKAJAR 1

Tanda Tangan

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP

6
 1.
R
JUDUL SOP

No. Dokumen
No. Revisi
SOP
Tgl. Terbit
Halaman
Nama dan gelar
Nama FKTP Tanda Tangan Kepala Puskesmas
NIP.
1. A
1. Pengeritan 2. B
3. C
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk ..( Judul Sop )
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas kalikajar 1
1. Undang-undang nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan
2. Manajemen unit kerja rekam medis, tahun 2011, savitri citra
budi
3. Permenkes
4. Kepmenkes
4. Referensi 5. Keppres
6. Perpres
7. Perbup
8. Pergub
9. PP
10. Perda
1. Prosedur 1
a. Nilai 1
b. Nilai 2
c. Nilai 3
5. Prosedur
2. Prosedur 2
a. Nilai 1
b. Nilai 2
c. Nilai 3
1. A
2. B
6. Unit terkait
3. C
4. D
ekaman historis perubahan
No Yang diubah Isi Perubahan Tgl.mulai
diberlakukan

7
 DAFTAR TILIK
No. :
Nama Dokumen
DAFTAR Nama dan gelar
Puskesmas No. Revisi :
TILIK
Tgl. Terbit :
Halaman :

Tidak
NO URAIAN KEGIATAN Ya Tidak
Berlaku
APAKAH

CR: …………………………………………%.

Tempat, tanggal bulan tahun

Pelaksana / Auditor

Tanda Tangan

Nama dan Gelar

NIP

8
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIKAJAR 1
Jalan Letda Sudarmono No. 57 Kalikajar, Telp. (0286) 329293
web:puskesmaskalikajar1.blogspot.com email:pusk_kalikajar1@ya
hoo.com, Kode Pos 56372

LAPORAN HASIL

I. Umum
a. Maksud dan tujuan
b. Tanggal
c. Tempat
II. Hasil yang diperoleh
a. ……………………..
b. ……………………..
c. ……………………..
d. ……………………..
e. ……………………..
III. Lain - lain
a. ……………………..
b. ……………………..
c. ……………………..
d. ……………………..
e. ……………………..

Mengetahui Wonosobo, Tanggal Bulan Tahun

Kepala Puskesmas Kalikajar I Pelaksana

Nama Pejabat 1. Nama

Pangkat 2. Nama
NIP

9
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIKAJAR 1
Jalan Letda Sudarmono No. 57 Kalikajar, Telp. (0286) 329293
web:puskesmaskalikajar1.blogspot.com email:pusk_kalikajar1@ya
hoo.com, Kode Pos 56372

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : .....................................

Dasar : ...............................................................................................................
...............................................................................................................

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : .......................................................

NIP : .......................................................
Pangkat, gol.ruang : .......................................................
Jabatan : .......................................................

2. Nama : .......................................................
NIP : .......................................................
Pangkat, gol.ruang : .......................................................
Jabatan : .......................................................

Untuk : 1. ...............................................................................................
2. ...............................................................................................
3. dan seterusnya.

Ditetapkan di ......................
pada tanggal .......................

KEPALA PUSKEMAS KALIKAJAR 1

Tanda Tangan

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP

10
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIKAJAR 1
Jalan Letda Sudarmono No. 57 Kalikajar, Telp. (0286) 329293
web:puskesmaskalikajar1.blogspot.com email:pusk_kalikajar1@ya
hoo.com, Kode Pos 56372

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor :

1. Pejabat yang memberi perintah

2. Nama pegawai yang
diperintahkan
3. a. Pangkat dan golongan
menurut PP No.6 Th.1997
b. Jabatan
c. Tingkat menurut perjalanan
4. Maksud perjalan dinas
5. Alat angkut yang diperlukan
6. a. Tempat berangkat
a. Tempat tujuan
7. a. Lamanya perjalanan dinas
b. tanggal berangkat
c. tanggal harus kembali
8. Pengikut
9. Pembebanan anggaran
a. Intansi
b. Mata anggaran
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : ............................
Pada tanggal : ............................

KEPALA PUSKESMAS KALIKAJAR 1

Tanda Tangan

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP

11
 SPPD No. :…………………………….
Berangkat dari
(tempat kedudukan) :…………………………….
Pada tanggal ……………………………..
Ke :…………………………….
Selaku pelaksana teknis kegiatan/yang
melaksanakan perjalanan dinas

1.....(NAMA PEGAWAI)..... ......tanda tangan......

2.....(NAMA PEGAWAI)..... ......tanda tangan......
3. dan seterusnya

II. Tiba di : ………………………… Berangkat :……………………………

dari
Pada : ………………………… Ke :……………………………
tanggal
Kepala : Pada tanggal:……………………………

Kepala

III. Tiba di : ………………………… Berangkat :……………………………

dari
Pada : ………………………… Ke :……………………………
tanggal
Kepala : Pada tanggal: ……………………………

Kepala

IV. Tiba di : ………………………… Berangkat :……………………………

dari
Pada : ………………………… Ke :……………………………
tanggal
Kepala : Pada tanggal ……………………………

Kepala

V.
Tiba kembali di :
Pada Tanggal :
Telah diperiksa, dengan keterangan
bahwa perjalanan tersebut di atas benar
dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya

KEPALA PUSKESMAS KALIKAJAR 1

Tanda Tangan

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP

12
VI. CATATAN LAIN-LAIN

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIKAJAR 1
Jalan Letda Sudarmono No. 57 Kalikajar, Telp. (0286) 329293
web:puskesmaskalikajar1.blogspot.com email:pusk_kalikajar1@ya
hoo.com, Kode Pos 56372

LEMBAR DISPOSISI

Surat dari : Diterima Tgl :

No. Surat : No. Agenda Surat :
Tgl. Surat : Sifat :
Amat Segera Segera
Penting Biasa

Hal :

Diteruskan Kepada : Dengan hormat harap :

Sdr

................................ Tanggapan dan Saran

................................ Proses lebih lanjut

................................ Koordinasi/konfirmasi

dan seterusnya ..…………. …………………………….

Catatan:

KEPALA PUSKESMAS KALIKAJAR 1

Tanda Tangan

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP

13
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIKAJAR 1
Jalan Letda Sudarmono No. 57 Kalikajar, Telp. (0286) 329293
web:puskesmaskalikajar1.blogspot.com email:pusk_kalikajar1@ya
hoo.com, Kode Pos 56372

TELAAH STAF

Kepada yth. : ................................................................................................................

Lewat yth. : ................................................................................................................
Dari : ................................................................................................................
Tembusan : ................................................................................................................
Tanggal : ................................................................................................................
Nomor : ................................................................................................................
Hal : ................................................................................................................

I. Persoalan
II. Pra Anggapan
III. Fakta-fakta yang mempengaruhi
IV. Analisis
V. Kesimpulan
VI. Saran

KEPALA PUSKESMAS KALIKAJAR 1

Tanda Tangan

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIKAJAR 1
Jalan Letda Sudarmono No. 57 Kalikajar, Telp. (0286) 329293
web:puskesmaskalikajar1.blogspot.com email:pusk_kalikajar1@ya
hoo.com, Kode Pos 56372 14
 PENGUMUMAN

NOMOR : .....................................

TENTANG

............................................................................................

.........................................................................................................
..................................................................................................................
......................................................................................

.........................................................................................................
..................................................................................................................
......................................................................................

.........................................................................................................
..................................................................................................................
......................................................................................

Ditetapkan di ......................
pada tanggal .......................

KEPALA PUSKESMAS KALIKAJAR 1

Tanda Tangan

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP

TEMBUSAN: (apabila ada)

1. ....................................
2. ...............................
3. dan seterusnya.
(diberi garis bawah sesuai tembusan terakhir)

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIKAJAR 1
Jalan Letda Sudarmono No. 57 Kalikajar, Telp. (0286) 329293
web:puskesmaskalikajar1.blogspot.com email:pusk_kalikajar1@ya
hoo.com, Kode Pos 56372

SURAT PERINTAH

NOMOR : .....................................

15
Dasar
........................................................................................................................................
dengan ini :

Nama :............................................. (nama dengan gelar)

Jabatan :............................................. (kepala fktp)

MEMERINTAHKAN

Kepada
a. Nama : ................................................................................
b. Jabatan : ................................................................................

Untuk
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

Ditetapkan di ......................
Pada tanggal .......................

KEPALA PUSKESMAS KALIKAJAR 1

Tanda Tangan

NAMA PEJABAT
Pangkat
Nip

Tembusan : (apabila ada)

1. .......................................
2. .......................................
3. dan seterusnya.
(diberi garis bawah sesuai tembusan terakhir)

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIKAJAR 1
Jalan Letda Sudarmono No. 57 Kalikajar, Telp. (0286) 329293
web:puskesmaskalikajar1.blogspot.com email:pusk_kalikajar1@ya
hoo.com, Kode Pos 56372

SURAT KUASA
Nomor : ...............................................

Yang bertanda tangan dibawh ini :

a. Nama : ..............................................................................
b. Jabatan : ..............................................................................

16
 MEMBERI KUASA

Kepada:

1. Nama : ..............................................................................
2. Nip : ..............................................................................
3. Jabatan : ..............................................................................

Untuk
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, tanggal, bulan dan tahun

Yang diberi kuasa, Yang memberi kuasa,

NAMA JABATAN KEPALA PUSKESMAS KALIKAJAR 1

Tanda tangan Tanda tangan

NAMA NAMA PEJABAT

Pangkat Pangkat
NIP NIP

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIKAJAR 1
Jalan Letda Sudarmono No. 57 Kalikajar, Telp. (0286) 329293
web:puskesmaskalikajar1.blogspot.com email:pusk_kalikajar1@ya
hoo.com, Kode Pos 56372

Tempat, tanggal, bulan dan tahun

Nomor : kepada
Sifat :
Lampiran : Yth. ..............................................
Hal : ..............................................

di –

17
 ........................................

Dengan ini dimina kedatangan saudara / i dikantor .....................................,

pada ;
Hari : ................................................................................
Tanggal : ................................................................................
Pukul : ................................................................................
Tempat : ................................................................................

Menghadap
Kepada : ................................................................................
Alamat : ................................................................................
Untuk : ................................................................................

Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya

Ditetapkan di ......................
Pada tanggal .......................

KEPALA PUSKESMAS KALIKAJAR 1

Tanda Tangan

NAMA PEJABAT
Pangkat
Nip

Tembusan : (apabila ada)

1. .......................................
2. .......................................
3. dan seterusnya.
(diberi garis bawah sesuai tembusan terakhir)

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIKAJAR 1
Jalan Letda Sudarmono No. 57 Kalikajar, Telp. (0286) 329293
web:puskesmaskalikajar1.blogspot.com email:pusk_kalikajar1@ya
hoo.com, Kode Pos 56372

NOTA DINAS

Kepada Yth. : .....................................................................................................

Lewat Yth. : .....................................................................................................
Dari : .....................................................................................................
Tembusan : .....................................................................................................
Tanggal : .....................................................................................................
Nomor : .....................................................................................................
Hal : .....................................................................................................

18
 ............................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................

............................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................

............................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................

KEPALA PUSKESMAS KALIKAJAR 1

Tanda Tangan

NAMA PEJABAT
Pangkat
Nip

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIKAJAR 1
Jalan Letda Sudarmono No. 57 Kalikajar, Telp. (0286) 329293
web:puskesmaskalikajar1.blogspot.com email:pusk_kalikajar1@ya
hoo.com, Kode Pos 56372

Tempat, tanggal, bulan dan tahun

Nomor : Kepada

Yth. ...........................................................
...........................................................

Nota pengajuan konsep naskah dinas

Disampaikan dengan hormat : .................................................................

Tentang : .................................................................
Catatan : .................................................................

19
Lampiran : .................................................................
Untuk mohon persetujuan dan : .................................................................
Tanda tangan atas

DISPOSISI PIMPINAN KEPALA PUSKESMAS KALIKAJAR 1

Tanda Tangan

Tindak lanjut staf NAMA PEJABAT

Pangkat
NIP

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIKAJAR 1
Jalan Letda Sudarmono No. 57 Kalikajar, Telp. (0286) 329293
web:puskesmaskalikajar1.blogspot.com email:pusk_kalikajar1@ya
hoo.com, Kode Pos 56372

BERITA ACARA

Nomor: ............................

Pada hari ini tanggal....................................................................................................

...................................................................................................kami masing-masing
1. ....................................................................................................yang selanjutnya
disebut pihak pertama
2. ....................................................................................................yang selanjutnya
disebut pihak kedua
.............................................................................................................................
........................................................................................................................................

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap........untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di .............................

20
 Pihak Kedua Pihak Pertama
(SEBUTAN JABATAN) KEPALA PUSKESMAS KALIKAJAR 1
............................................
Tanda tangan Tanda tangan

(NAMA DENGAN GELAR) NAMA PEJABAT

Pangkat
NIP

Mengetahui / mengesahkan,
(SEBUTAN JABATAN – apabila ada)

Tanda tangan

(NAMA DENGAN GELAR)

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIKAJAR 1
Jalan Letda Sudarmono No. 57 Kalikajar, Telp. (0286) 329293
web:puskesmaskalikajar1.blogspot.com email:pusk_kalikajar1@ya
hoo.com, Kode Pos 56372

LAPORAN RAPAT DINAS / KABUPATEN

TENTANG

...............................................................

I. Pendahuluan
A. Umum / latar belakang
B. Landasan hukum
C. Maksud dan tujuan
II. Kegiatan yang dilaksanakan
III. Hasil yang dicapai
IV. Kesimpulan dan saran
V. Penutup

Ditetapkan di ......................
Pada tanggal .......................

KEPALA PUSKESMAS KALIKAJAR 1

Tanda Tangan

21
 NAMA PEJABAT
Pangkat
Nip

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIKAJAR 1
Jalan Letda Sudarmono No. 57 Kalikajar, Telp. (0286) 329293
web:puskesmaskalikajar1.blogspot.com email:pusk_kalikajar1@ya
hoo.com, Kode Pos 56372

REKOMENDASI

NOMOR : ..................................

TENTANG

........................................................................

.............................................................................................................................
........................................................................................................................................
....................................................................

.............................................................................................................................
........................................................................................................................................
....................................................................

.............................................................................................................................
........................................................................................................................................
....................................................................

Ditetapkan di ......................
Pada tanggal .......................

KEPALA PUSKESMAS KALIKAJAR 1

Tanda Tangan

NAMA PEJABAT
Pangkat

22
 Nip

Tembusan : (apabila ada)

1. .......................................
2. .......................................
3. dan seterusnya.
(diberi garis bawah sesuai tembusan terakhir)

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIKAJAR 1
Jalan Letda Sudarmono No. 57 Kalikajar, Telp. (0286) 329293
web:puskesmaskalikajar1.blogspot.com email:pusk_kalikajar1@ya
hoo.com, Kode Pos 56372

Tempat, tanggal, bulan, dan tahun

Kepada

Yth. :..............................................................
..............................................................

di –
.................................................

Surat pengantar
Nomor : .................

NO JENIS YANG DIKRIM BANYAKNYA KETERANGAN

Diterima tanggal, ............................

23
 Yang menerima KEPALA PUSKESMAS KALIKAJAR 1

Tanda Tangan Tanda Tangan

NAMA JELAS NAMA PEJABAT

Pangkat Pangkat
NIP NIP

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIKAJAR 1
Jalan Letda Sudarmono No. 57 Kalikajar, Telp. (0286) 329293
web:puskesmaskalikajar1.blogspot.com email:pusk_kalikajar1@ya
hoo.com, Kode Pos 56372

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

FORMULIR BERITA

Register no:.......................

PANGGILAN JENIS NOMOR DERAJAT

DARI

UNTUK

TEMBUSAN

KLASIFIKASI : SEGERA

Nomor : .........................

AAA TTK ........................... KMA .............................................TTK

BBB TTK ..................................................................................TTK

CCC TTK DSTNYA TTK HBS

Tanggal waktu pembuatan

Lalu
No Waktu Paraf
Lintas
kode Operator
Terima Kirim

Pengirim :

Nama :

Jabatan :

24
 Tanda :

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIKAJAR 1
Jalan Letda Sudarmono No. 57 Kalikajar, Telp. (0286) 329293
web:puskesmaskalikajar1.blogspot.com email:pusk_kalikajar1@ya
hoo.com, Kode Pos 56372

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN WONOSOBO

Nomor ……...... Tahun ……...... Seri ….. Nomor ………

PERATURAN DAERAH KABUPATEN WONOSOBO

Nomor : ……….. Tahun .............

TENTANG

……………………………………………………………

........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

Diundangkan dalam Lembaran Daerah Kabupaten Wonosobo

Nomor……. Tahun ……..

Seri…….
Tanggal………….

KEPALA PUSKESMAS KALIKAJAR 1

Tanda Tangan

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP

25
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIKAJAR 1
Jalan Letda Sudarmono No. 57 Kalikajar, Telp. (0286) 329293
web:puskesmaskalikajar1.blogspot.com email:pusk_kalikajar1@ya
hoo.com, Kode Pos 56372

BERITA DAERAH KABUPATEN WONOSOBO

Nomor……...... Tahun ……...... Seri ….. Nomor ………

PERATURAN BUPATI WONOSOBO

Nomor : ……….. Tahun .............

TENTANG

……………………………………………………………

........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

Diundangkan dalam Berita Daerah Kaupaten Wonosobo

Nomor……. Tahun ……..

Seri…….
Tanggal………….

KEPALA PUSKESMAS KALIKAJAR 1

Tanda Tangan

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP

26
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIKAJAR 1
Jalan Letda Sudarmono No. 57 Kalikajar, Telp. (0286) 329293
web:puskesmaskalikajar1.blogspot.com email:pusk_kalikajar1@ya
hoo.com, Kode Pos 56372

SURAT PERJANJIAN

NOMOR : ..........................................

TENTANG

......................................................................................................
.................................................................................................................................

Pada hari.....................tanggal............bulan......................tahun............ yang

bertanda tangan dibawh ini :

1. Nama jelas :.........................................................................................................

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA;
2. Nama jelas :.........................................................................................................
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA;
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Pasal
........................................................................................................................................
..........................................................isi perjanjian.........................................................

Pasal
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

Penutup
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KEPALA PUSKESMAS KALIKAJAR 1

Tanda tangan Tanda tangan

NAMA JELAS NAMA JELAS

PANGKAT
NIP

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIKAJAR 1
Jalan Letda Sudarmono No. 57 Kalikajar, Telp. (0286) 329293
web:puskesmaskalikajar1.blogspot.com email:pusk_kalikajar1@ya
hoo.com, Kode Pos 56372 27
 MEMO

Dari : ......................................................................................................
Kepada : ......................................................................................................

ISI : ..........................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
.........................................................................................
....................................................................................................
..................................................................................................

Tempat, tanggal, bulan dan tahun

KEPALA PUSKESMAS KALIKAJAR 1

Tanda Tangan

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIKAJAR 1
Jalan Letda Sudarmono No. 57 Kalikajar, Telp. (0286) 329293
web:puskesmaskalikajar1.blogspot.com email:pusk_kalikajar1@ya
hoo.com, Kode Pos 56372

Tempat, tanggal, bulan dan tahun

Kepada

Yth. ............................................
...........................................

28
 di -
............................

SURAT EDARAN

NOMOR………………………………….

TENTANG

(JUDUL/HAL SURAT EDARAN)

.................................................................................................................
...............................................................................................................
.................................................................................................................
...............................................................................................................
........................................................................................................
......................................................................................................................

KEPALA PUSKESMAS KALIKAJAR 1

tanda tangan

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP

TEMBUSAN: (apabila ada)

1. ...............................
2. ...............................
3. dan seterusnya.
(diberi garis bawah sesuai tembusan terakhir)

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIKAJAR 1
Jalan Letda Sudarmono No. 57 Kalikajar, Telp. (0286) 329293
web:puskesmaskalikajar1.blogspot.com email:pusk_kalikajar1@ya
hoo.com, Kode Pos 56372

Tempat, tanggal, bulan dan tahun

Nomor : Kepada
Sifat :
Lampiran : Yth. .............................................
Hal : ...........................................

di -
..................................

............................................................................................

29
 ................................................................................................
.......................................................................................

............................................................................................
................................................................................................
.......................................................................................

............................................................................................
................................................................................................
.......................................................................................

KEPALA PUSKESMAS KALIKAJAR 1

Tanda Tangan

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP

TEMBUSAN: (apabila ada)

1. ...............................
2. ...............................
3. dan seterusnya.
(diberi garis bawah sesuai tembusan terakhir)

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIKAJAR 1
Jalan Letda Sudarmono No. 57 Kalikajar, Telp. (0286) 329293
web:puskesmaskalikajar1.blogspot.com email:pusk_kalikajar1@ya
hoo.com, Kode Pos 56372

SURAT KETERANGAN
Nomor : ……………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : …………………………………………….
b. Jabatan : …………………………………………….

dengan ini menerangkan bahwa:

a. Nama : …………………………………………….
b. NIP : …………………………………………….
c. Pangkat, fol. Ruang : …………………………………………….
d. Jabatan : …………………………………………….

30
 e. Maksud : …………………………………………….

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya

Tempat, tanggal, bulan dan tahun

KEPALA PUSKESMAS KALIKAJAR 1

Tanda tangan

Nama Pejabat
Pangkat
NIP

TEMBUSAN ( apabila ada )

1. ……………………….
2. ……………………….
3. ……………………….

31
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
PERANGKAT DAERAH

SERTIFIKAT
Nomor: .......................

Diberikan kepada :
Nama : ...................................................................
NIP : ...................................................................
Instansi : ...................................................................
Sebagai :

Atas partisipasinya dalam ………………….……….………………… yang diselenggarakan oleh …………………………………

dari tanggal ..….... s.d ….…… bertempat di …….……………………..…

KEPALA PUSKESMAS KALIKAJAR 1

Tanda Tangan

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP

32
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

NOMOR: ..................................

Kepala badan kepegawaian daerah kabupaten wonosobo bedasarkan ........................dan ketentuan-ketentuannya

Menyatkan bahwa :
Nama : ..................................................................
Pas photo Tempat/Tanggal lahir : ..................................................................
4x6 Nip : ..................................................................
Pangkat/Gol. Ruang : ..................................................................
Jabatan : ..................................................................
Intansi : ..................................................................
LULUS
Kualifikasi :
Pada Pendidikan dan Pelatihan........................Kabupaten Wonosobo yang diselenggarakan oleh....................... Kabupaten Wonosobo
di.........................................dari tanggal.............sampai dengan.............yang meliputi.............................

Tempat, tanggal, bulan dan tahun

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN

KABUPATEN WONOSOBO
tanda tangan
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP

33
 BAGIAN BELAKANG STTPP

AGENDA PEMBELAJARAN

TEMA

Umum : (ditentukan Badan Kepegawaian Kabupaten Wonosobo)....................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................................................

Khusus : (ditentukan Badan Kepegawaian Kabupaten Wonosobo)....................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................................................

Tempat, tanggal, bulan dan tahun

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN

KABUPATEN WONOSOBO

Tanda tangan

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP

34
 BENTUK, UKURAN DAN ISI STEMPEL

Yang menggunakan lambang

Yang tidak menggunakan lambang

Stempel perangkat daerah untuk keperluan tertentu.

35