Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
Apakah
1 Petugas Farmasi menyampaikan formulir Monitoring
Efek Samping Obat (MESO) kepada petugas pemeriksa
pasien.
2 Petugas Farmasi menerima laporan dari pasien tentang
keluhan Efek Samping Obat.
3 Petugas pemeriksa melakukan pemantauan terhadap
kemungkinan timbulnya efek samping obat yang
dipergunakan dalam terapi pasien.
4 Petugas pemeriksa mencatat kejadian efek samping
obat kedalam formulir di Rekam Medis pasien.
5 Petugas pemeriks mencatat kejadian efek samping obat
kedalam formulir MESO
6 Petugas pemeriksa menyerahkan laporan MESO
kepada petugas farmasi.
7 Petugas famasi membuat laporan Monitoring Efak
Samping Obat.
8 Kepala Puskesmas memeriksa dan menanda tangani
Laporan Monitoring Efek Samping Obat.
9 Petugas farmasi mengirimkan Laporan Monitoring Efek
Samping Obat ke Dinas Kesehatan Kabupaten.
10 Petugas farmasi mendokumentasikan arsip Laporan
Monitoring Efek Samping Obat.
CR = …………… %.
………………………………
Pelaksana/ Auditor
(………………………………)