Puskesmas Mekarmukti

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI
PUSKESMAS MEKARMUKTI
Jl. Raya Cibarusah No.85 A Ds.Mekarmukti,Kec.Cikarang Utara-Kab Bekasi
Telp : (021) 8904330 E-mail : puskesmas.mekarmukti@gmail.com
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MEKARMUKTI

Nomor : 2017
TENTANG
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA PUSKESMAS MEKARMUKTI,
Menimbang : a. Bahwa...........................(spasi 1,5 )
b. bahwa..............................................
c. dan seterusnya................................
Mengingat : 1. Undang-Undang............................................................
2. Peraturan Pemerintah...............................................................
3. dan seterusnya......................................................................
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MEKARMUKTI

TENTANG..................................................................
Kesatu : .......................................................................
Kedua : .............................................................................
Ketiga : ................................................................................
Ditetapkan di :
Pada tanggal :.
Kepala Puskesmas Mekarmukti
FIRMAN
INSTRUKSI KEPALA PUSKESMAS MEKARMUKTI

NOMOR .
TENTANG
........................................................................................
KEPALA PUSKESMAS MEKARMUKTI
Dalam rangka ...............................................................................

....................................................................................................................................
dengan ini menginstruksikan:
Kepada :
1. .................................................................
2. . .................................................................
3. .................................................................
4. . .................................................................
Untuk :
KESATU : ....................................................................................................
KEDUA : ....................................................................................................
KETIGA : dan seterusnya;
Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan
Ditetapkan di
Pada tanggal .
H,Firman, SKM
NIP.
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada
Yth. .................................
di
....................
SURAT EDARAN
NOMOR . .
TENTANG
.......................................................................................................................
.................................................................................................................................
. ......................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.........................................................................................................................
..................................................................................................................................
H.Firman, SKM
NIP.197302011999031005
Kepada
Nomor : ................. Yth. .............................
Sifat : ................ di
Lampiran : .........................
Hal :
Dengan Hormat
...............................................................................................................
..............................................................................................................................
..................................................................................................................
...................................................................................................................
..............................................................................................................................
................................................................................................................
..
H.Firman, SKM
NIP.197302011999031005
SURAT KETERANGAN
NOMOR ..
Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama : ...................................................................
b. Jabatan : Kepala Puskesmas Mekarmukti
dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama/NIP : ................................../NIP......................
b. Pangkat/Golongan : .............................../................
c. Jabatan : ..................................................................
Maksud : ..............................................................
..............................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Bekasi, 2017
H.Firman, SKM
NIP.197302011999031005
SURAT PERINTAH
NOMOR .
Nama (yang memberikan perintah) : ..................................................

Jabatan : .................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : ...................................................
b. Jabatan : ....................................................
Untuk :
........................................................................................................
.................................................................................................................. .
.......................................................................................................
..................................................................................................................
Ditetapkan di
Pada tanggal .
H.Firman, SKM
NIP.197302011999031005
SURAT IZIN KEPALA PUSKESMAS MEKARMUKT

NOMOR ..
TENTANG
.................................................................
.................................................................
Dasar : a. ..............................................................................................
b. ..............................................................................................
MEMBERI IZIN:
Kepada :
Nama : ................................................................
Jabatan : ................................................................
Alamat : ................................................................
Untuk : ................................................................
Ditetapkan di
Pada tanggal .
H.Firman, SKM
NIP.197302011999031005
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR
Dasar : ......................................................................................................
......................................................................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : .......................................................

Pangkat/gol : .......................................................
NIP : .......................................................
Jabatan : .......................................................
2. Nama : .......................................................
Pangkat/gol : .......................................................
NIP : .......................................................
Jabatan : .......................................................
Untuk : 1. .......................................................................
2. .......................................................................
3. .......................................................................
Ditetapkan di :
Pada tanggal :.
H.Firman, SKM
NIP.197302011999031005
SURAT PERJANJIAN
NOMOR ././/..
TENTANG
...................................................................................................
....................................................................................................
Pada hari .............., Tanggal ................., Bulan .................. dan Tahun

................, bertempat di ....................., kami yang bertanda tangan dibawah ini:
1. ..........................................................................................................................
........................................................ PIHAK KE I
2. .................................................................................................................................
........................................................................ PIHAK KE II
Pasal......
.......................................................................................................................................
........ ...................................................................................................(isi perjanjian)
Pasal .....
.......................................................................................................................................
....... ..............................................................................................................................
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal
tersebut diatas.
PIHAK KE II PIHAKKE I
Materai
Nama Nama
Pangkat Pangkat
NIP Nip
Saksi-saksi:
1. ........................... (tandatangan)
2. ............................(tandatangan)
3. dst.......................
SURAT KUASA
Nomor . . . . . . . . . . . . . .
Yang bertandatangan dibawah ini :
a. Nama : ........................................................
b. Jabatan : .....................................................
MEMBERI KUASA
Kepada :
a. Nama : ........................................................
b. Jabatan : ........................................................
c. NIP. : ........................................................
Untuk :
.........................................................................................................................
....................................................................................................................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa
NAMA JABATAN
H.Firman, SKM
NIP.197302011999031005
Kepada
Nomor : ....................... Yth.
Sifat : ....................... ....................
Lampiran : .......................
Hal : Undangan di
......................
...........................................................................................................
...............................................................................................
Hari : ................................................
Tanggal : ................................................
Pukul : ................................................
Tempat : ................................................
Acara : ................................................
...........................................................................................................
.......... ......................................................................................
H.Firman, SKM
NIP.197302011999031005
Catatan :
1. . .................................................
DINAS KESEHATAN
2. ................................................. KABUPATEN BEKASI
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR.......................
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...................................................
NIP : ....................................................
Pangkat/Golongan : ....................................................
Jabatan : ....................................................
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ...................................................
NIP : ....................................................
Pangkat/Golongan : ....................................................
Jabatan : ....................................................
Yang diangkat berdasarkan Peraturan ...............................................................

................. Nomor ......................... terhitung ......................................................
telah nyata menjalankan tugas sebagai ...............................................................
di
........................................................................................................................
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan

sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila
dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian
bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

H.Firman, SKM
NIP.197302011999031005
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tgl :
No. Agenda :
No. Surat : Sifat :
Sangat segera Segera Rahasia
Tgl. Surat :
Perihal
Diteruskan kepada Sdr. : Dengan hormat harap :
................................... Tanggapan dan Saran
................................... Proses lebih lanjut
................................... Koordinasi/konfirmasikan
Dan seterusnya...................................... ............................................
Catatan
Nama Jabatan
Paraf dan tanggal
Nama,
Kepada
Nomor : ............................ Yth. ...........................
Sifat : ............................ ...........................
Lampiran : ............................
Hal : Panggilan. di
.............................
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor ..................

............................................................................................., pada:
Hari : ............................................................................
Tanggal : ............................................................................
Pukul : ............................................................................
Tempat : ............................................................................
Menghadap : ............................................................................
Kepada : ............................................................................ `
Alamat : ............................................................................
Untuk : ............................................................................
............................................................................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.
H.Firman, SKM
NIP.197302011999031005
TELAAHAN STAF
Kepada : ...........................................................
Dari : ...........................................................
Tanggal : ...........................................................
Nomor : ...........................................................
Lampiran : ...........................................................
Hal : ..........................................................
__________________________________________________________________
I. Persoalan.
II. Praanggapan
III. Fakta-Fakta yang mempengaruh
IV. Analisis
V. Kesimpulan
VI. Saran
H.Firman, SKM
NIP.197302011999031005

PENGUMUMAN
No : /A/ PGM /PKM-MM/IX/2017
TENTANG
SOSIALISASI PELAYANAN DAN
SOSIALISASI HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
......
Hari/Tanggal : SENIN, 25 SEPTEMBER 2017
Tempat : AULA PUSKESMAS MEKAR MUKTI
Waktu : JAM 13.00 14.00
Ditetapkan di Bekasi
Pada tanggal 25 September 2017
H.Firman, SKM
NIP.197302011999031005

LAPORAN
TENTANG
.............................................................................
I. Pendahuluan.
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan yang dilaksanakan,
III. Hasil yang dicapai,
IV. Kesimpulan dan Saran
V. Penutup.
Dibuat di
Pada tanggal
NAMA,

REKOMENDASI ...............................
No
..
a.
b. .
.
.

H.Firman, SKM
NIP.197302011999031005


Kepada,
Yth ..............................................
di
SURAT PENGANTAR
NOMOR :
No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal....................
Penerima Pengirim
Nama Jabatan, Nama Jabatan,
NAMA, NAMA,
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.

BERITA ACARA
______________
NOMOR :
Pada hari ini tanggal

...........................................................................................
................................................................................ kami masing-masing:
NOTULEN
Sidang/Rapat : ............................................................................
Hari/Tanggal : ............................................................................
MEMO
Dari :
Kepada :
Isi : ..........................................................................................

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : ..........................................................................
Tanggal : ..........................................................................
Waktu : ..........................................................................
Tempat : ..........................................................................
Acara : ........................................................................

Puskesmas Mekarmukti

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Puskesmas Mekarmukti

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MEKARMUKTI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA PUSKESMAS MEKARMUKTI,

Menimbang : a. Bahwa...........................(spasi 1,5 )

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MEKARMUKTI

INSTRUKSI KEPALA PUSKESMAS MEKARMUKTI

KEPALA PUSKESMAS MEKARMUKTI

Dalam rangka ...............................................................................

Kepala Puskesmas Mekarmukti

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepala Puskesmas Mekarmukti

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepala Puskesmas Mekarmukti

Yang bertandatangan dibawah ini :

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Kepala Puskesmas Mekarmukti

Nama (yang memberikan perintah) : ..................................................

Kepala Puskesmas Mekarmukti

SURAT IZIN KEPALA PUSKESMAS MEKARMUKT

Kepala Puskesmas Mekarmukti

SURAT PERINTAH TUGAS

Kepada : 1. Nama : .......................................................

Kepala Puskesmas Mekarmukti

Pada hari .............., Tanggal ................., Bulan .................. dan Tahun

Yang bertandatangan dibawah ini :

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepala Puskesmas Mekarmukti

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Yang diangkat berdasarkan Peraturan ...............................................................

Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Surat dari : Diterima Tgl :

No. Surat : Sifat :

Sangat segera Segera Rahasia

Diteruskan kepada Sdr. : Dengan hormat harap :

................................... Tanggapan dan Saran

................................... Proses lebih lanjut

Dan seterusnya...................................... ............................................

Paraf dan tanggal

Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor ..................

Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.

Kepala Puskesmas Mekarmukti

III. Fakta-Fakta yang mempengaruh

Kepala Puskesmas Mekarmukti

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI

Kepala Puskesmas Mekarmukti

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI

II. Kegiatan yang dilaksanakan,

III. Hasil yang dicapai,

IV. Kesimpulan dan Saran

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI

Pada hari ini tanggal

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT