Petunjuk pengisian:
Identitas responden akan dirahasiakan oleh petugas Hari/tgl : No Hp :
Isilah formulir ini dengan sejujur-jujurnya No BPJS :
NAMA :....................................................................................
USIA :....................................................................................
PUAS/ TIDAK PUAS DENGAN Jawab dengan cara mencentang √
PELAYANAN PUSKESMAS
GUNUNGTUA PUAS TIDAK PUAS
RUANGAN YANG DIKELUHKAN :
....................................................................................
....................................................................................
KELUHAN :
....................................................................................
....................................................................................
KRITIK DAN SARAN :
....................................................................................
....................................................................................
Terimakasih kepada Bapak/i Sdr/i pelanggan UPTD Puskesmas Gunungtua telah mengisi formulir ini.
Saran dan kritik pengunjung kami butuhkan untuk kemajuan pelayanan kami terhadap Bapak/ i sdr/i pengunjung kami.
ERNITA MANURUNG,MKM
NIP.197508092008012001
ERNITA MANURUNG,MKM
NIP.197508092008012001