PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

DINAS KESEHATAN
BLUD UPT PUSKESMAS KARYA SAKTI
Jalan Lintas Karya Sakti, Blok A, Desa Karya Sakti Kecamatan Muara Kelingi
Call Centre : 082179039582 Email : puskesmaskaryasakti@gmail.com
Kode Pos 31663

SURAT KETERANGAN DOKTER

No : 440 / / PKM-KS / 2021

Yang bertandatangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Karya Sakti dengan ini
menerangkan bahwa telah memeriksa :

NAMA : .......................................................................
UMUR : .......................................................................
JENIS KELAMIN : .......................................................................
PEKERJAAN : .......................................................................
ALAMAT : .......................................................................
Berdasarkan hasil pemeriksaan didapatkan keadaan :
TINGGI BADAN : .......................................................................
BERAT BADAN : .......................................................................
TEKANAN DARAH : .......................................................................
TEMPERATURE : .......................................................................
PENGLIHATAN : .......................................................................
PENDENGARAN : .......................................................................
PENCIUMAN : .......................................................................
KESIMPULAN : Yang bersangkutan tidak ditemukan gejala-gejala
Inflenza-like illness (ILLI)
UNTUK PERSYARATAN : Perjalanan Keluar Daerah

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.
Karya Sakti, .................................. 2021
Yang memeriksa,

dr. ELY SYAHRANI

NIP. 19910313 201903 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
DINAS KESEHATAN
BLUD UPT PUSKESMAS KARYA SAKTI
Jalan Lintas Karya Sakti, Blok A, Desa Karya Sakti Kecamatan Muara Kelingi
Call Centre : 082179039582 Email : puskesmaskaryasakti@gmail.com
Kode Pos 31663

SURAT KETERANGAN DOKTER

No : 440 / / PKM-KS / 2021

Yang bertandatangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Karya Sakti dengan ini
menerangkan bahwa telah memeriksa :

NAMA : .......................................................................
UMUR : .......................................................................
JENIS KELAMIN : .......................................................................
PEKERJAAN : .......................................................................
ALAMAT : .......................................................................

Berdasarkan hasil pemeriksaan didapatkan keadaan :

TINGGI BADAN : .......................................................................
BERAT BADAN : .......................................................................
TEKANAN DARAH : .......................................................................
TEMPERATURE : .......................................................................
PENGLIHATAN : .......................................................................
PENDENGARAN : .......................................................................
PENCIUMAN : .......................................................................

KESIMPULAN : Yang bersangkutan tidak ditemukan gejala-gejala

Inflenza-like illness (ILI)
UNTUK PERSYARATAN : Perjalanan Keluar Daerah

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karya Sakti, .................................. 2021

Yang memeriksa,

dr. ANIAR SUSANTI

NIP. 19801127200903 2 004