PRAKTEK DOKTER

dr. I KETUT RAKA SUBUDHI

Jl. Banyuatis - Kayu Putih, Banyuatis, Kec. Banjar, Kabupaten Buleleng, Bali 81152

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama : ..................................................................................................................
Umur : ..................................................................................................................
Kelamin : ..................................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................................
Oleh karena sakit, maka memerlukan istirahat selama :..................................(....................) hari,
terhitung mulai tanggal....................................sampai dengan tanggal..........................................

Harap menjadi maklum.

Kayuputih,...............................
Dokter yang memeriksa

(............................................)
PPK I : 0227U008