Surat Menyurat

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MEURAH MULIA
Jln. Irigasi Krueng Pasee Desa Nibong Kecamatan Meurah Mulia Kode Pos 24372
email : meurahmulia.puskesmas@yahoo.com Blog : http://meurahmuliapuskesmas.blogspot.com
SURAT PERINTAH
NOMOR : ……………………
Nama (yang memberikan perintah) : ..............................................................................................

Jabatan : ..............................................................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : ..............................................................................................
b. Jabatan : ..............................................................................................
Untuk :
.............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Ditetapkan di : Meurah Mulia

Pada tanggal : ………………….2019
KEPALA UPTD PUSKESMAS
MEURAH MULIA
NAMA
PANGKAT
NIP
SURAT IZIN KEPALA UPTD PUSKESMAS MEURAH MULIA

NOMOR : ……………………
TENTANG
………………………………………………………………….
..………………………………………………………………...
DINAS KESEHATAN
Dasar : a. ……...……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………................
b. ……... ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
MEMBERI IZIN :
Kepada :
Nama : .................................................................................................................................
Jabatan : .................................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................................
Untuk : .................................................................................................................................

MEURAH MULIA
NAMA
PANGKAT
NIP
DINAS KESEHATAN
INSTRUKSI KEPALA UPTD PUSKESMAS MEURAH MULIA

NOMOR : ……………………
TENTANG
………………………………………………………………….
..………………………………………………………………...
KEPALA UPTD PUSKESMAS MEURAH MULIA
Dalam rangka .................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
dengan ini menginstruksikan:
Kepada : 1. ......................................................................
2. ......................................................................
3. ......................................................................
Untuk :
KESATU : ..........................................................................................................................
KEDUA : ..........................................................................................................................
KETIGA : dan seterusnya;
Instruksi ini berlaku pada tanggal ditetapkan

MEURAH MULIA
NAMA
PANGKAT
NIP
Meurah Mulia, Tanggal, Bulan dan Tahun
Kepada
Yth. ...........................................
............................................
DINAS KESEHATAN
Di –
.....................................
SURAT EDARAN
NOMOR : ……………………
TENTANG
.............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

MEURAH MULIA
NAMA
PANGKAT
NIP
DINAS KESEHATAN
Kepada
Nomor : Yth. ..........................................................

Sifat : ..........................................................
Lampiran :
Hal : di -
........................................................
..........................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
..........................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

MEURAH MULIA
NAMA
PANGKAT
NIP
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
NOMOR : ……………………
Yang bertandatangan dibawah ini :
a. Nama : ..................................................................
b. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Meurah Mulia
Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama/NIP : ..................................................................
b. Pangkat/Golongan : ..................................................................
c. Jabatan : ..................................................................
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Meurah Mulia, Tanggal, bulan dan Tahun

MEURAH MULIA
NAMA
PANGKAT
NIP
DINAS KESEHATAN
SURAT PERJANJIAN
NOMOR : ……………………
TENTANG
………………………………………………………………….
..………………………………………………………………...
Pada hari ini ……………., Tanggal ……………., Bulan …………….. dan Tahun ……………..,
bertempat di ……………., kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. ……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………….. PIHAK KE I
2. ……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………….. PIHAK KE II
Pasal ……
.........................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
………………………………………………………..(isi perjanjian)
Pasal ……
.........................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal tersebut
diatas.
PIHAK KE II PIHAK KE I
KEPALA UPTD
PUSKESMAS MEURAH MULIA
NAMA NAMA
Pangkat
NIP
Saksi-saksi :
1. …………………….. (tanda tangan)
2. …………………….. (tanda tangan)
3. dst…
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR : ……………………
DINAS KESEHATAN
Dasar : ......................................................................................................................
......................................................................................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : ...............................................................

Pangkat/Gol : ...............................................................
NIP : ...............................................................
Jabatan : ...............................................................
2. Nama : ...............................................................
Pangkat/Gol : ...............................................................
NIP : ...............................................................
Jabatan : ...............................................................
Untuk : 1............................................................................................
2............................................................................................
3. ..........................................................................................

MEURAH MULIA
NAMA
PANGKAT
NIP
DINAS KESEHATAN
SURAT KUASA
NOMOR : ……………………
a. Nama : ..................................................................
b. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Meurah Mulia

a. Nama : ..................................................................
b. Jabatan : ..................................................................
c. NIP : ..................................................................
Untuk
..................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa
NAMA JABATAN KEPALA UPTD

PUSKESMAS MEURAH MULIA
NAMA NAMA
Pangkat Pangkat
NIP NIP
DINAS KESEHATAN
Nomor : Kepada,
Sifat : Yth. …………………………………………..
Lampiran : …………………………………………..
Hal : Undangan
di,-
Tempat
Assalamu’alakum wr.wb.
Dengan Hormat,
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………… :
Hari :
Tanggal :
Jam :
Tempat :
Acara :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………

MEURAH MULIA
NAMA
NIP. 19771226 200701 1 001
SURAT KETERANGAN MENJALANKAN TUGAS

NOMOR : ……………………
DINAS KESEHATAN
Nama : ....................................................................
NIP : ....................................................................
Pangkat/Golongan : ....................................................................
Jabatan : ....................................................................
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ....................................................................
NIP : ....................................................................
Pangkat/Golongan : ....................................................................
Jabatan : ....................................................................
Yang diangkat berdasarkan Peraturan……………………………………………………………

Nomor ……………….. Terhitung …………………………………………………………………….
telah nyata menjalankan tugas sebagai…………………………………………………………………
di -
………………………………………………………………………………………………………
Demikian surat keterangan menjalankan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan
mengingat sumpah jabatan/ pegawai negeri sipil dan apabila kemudian hari isi surat pernyataan ini
ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.

MEURAH MULIA
NAMA
PANGKAT
NIP
PENGUMUMAN
NOMOR : ……………………
TENTANG
.............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
DINAS KESEHATAN
.............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

Pada tanggal : ………………….201..
MEURAH MULIA
NAMA
PANGKAT
NIP
NOTULEN
Sidang/Rapat : ...................................................................................................................
Hari/Tanggal : ...................................................................................................................
Waktu Panggilan : ...................................................................................................................
Waktu siding/rapat : ...................................................................................................................
Acara : 1. ...............................................................................................................
2. dan seterusnya
3. Penutup
Pimpinan Sidang/Rapat
Ketua : ...............................................................................................................
DINAS KESEHATAN
Sekretaris : ...............................................................................................................
Pencatat : ...............................................................................................................
Peserta sidang/rapat : 1. ................................................................................................................

2. dan seterusnya
Kegiatan sidang/rapat : 1. ................................................................................................................

2. dan seterusnya
1. Kata Pembukaan : ...............................................................................................................

2. Pembahasan : ...............................................................................................................
3. Peraturan : ...............................................................................................................
PIMPINAN SIDANG/RAPAT
NAMA JABATAN
NAMA
PANGKAT
NIP
DINAS KESEHATAN
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
HARI : ...................................................................................................................
TANGGAL : ...................................................................................................................
WAKTU : ...................................................................................................................
TEMPAT : ...................................................................................................................
ACARA : ...................................................................................................................
NO NAMA JABATAN/ TANDA KET

PANGKAT TANGAN
1.
2.
3.

MEURAH MULIA
NAMA
PANGKAT
NIP
DINAS KESEHATAN
DAFTAR HADIR PEGAWAI
Hari :
Tanggal :
KEHADIRAN
NO NAMA/ NIP GOL. JABATAN PAGI SIANG SORE KET.
RUANG PARAF PUKUL PARAF PUKUL PARAF PUKUL
1 2 3 4 5 6

MEURAH MULIA
NAMA
PANGKAT
NIP
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor :………………..
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter pada UPTD Puskesmas Meurah Mulia dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : ................................................................................................
Jenis Kelamin : ................................................................................................
Tempat/ Tgl Lahir : ................................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................................
Alamat : ................................................................................................
................................................................................................
Pada hari ini telah diperiksa kesehatannya dan berdasarkan kenyataan bahwa yang bersangkutan
dinyatakan SEHAT, tidak mengidap penyakit bawaan/ cacat jasmani, fisik dan tidak terganggu jiwa/
ingatannya. Keperluan Surat untuk :
“ “
Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan berpegang teguh pada sumpah jabatan dan
selaku dokter untuk dipergunakan seperlunya.
Golongan Darah : -------

Tinggi Badan : ------- Cm
Berat Badan : ------- Kg
Meurah Mulia, _____________ 20

Dokter yang memeriksa/ menerangkan,
NAMA
NIP
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : / PKM/ 2018
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Jabatan :
Alamat :
Nama :
Tempat/ Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat Tinggal :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………...
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan agar dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang Menerangkan,
NAMA
NIP.. 19781210 201001 2 002
DINAS KESEHATAN
Nomor : Kepada
Sifat : Yth. …………………………………………..
Lampiran : …………………………………………..
Hal : Pemberitahuan
di,-
Tempat
Assalamu’alakum wr.wb.
Dengan Hormat,
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………… :
Hari :
Tanggal :
Jam :
Tempat :
Acara :
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………….

MEURAH MULIA
NAMA
SURAT PERNYATAAN NIP. 19771226 200701 1 001
................................................................................................................................
DINAS KESEHATAN
NOMOR : Peg. 800/ /PKM/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat/ Golongan Ruang:
Jabatan :
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang :
Jabatan :
Instansi :
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.....................................................................
Mulia, Tanggal, Bulan dan Tahun

MEURAH MULIA,
NAMA
NIP..
REKOMENDASI
Nomor :.
Peg. 800 / / PKM/ 2017

DINAS KESEHATAN
Nama : ..................................................................
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Meurah Mulia

Nama : ..................................................................
NIP : ..................................................................
Pangkat/Golongan : ..................................................................
Jabatan : ..................................................................
Alamat : ..................................................................
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………

MEURAH MULIA
NAMA
PANGKAT
NIP

Kepada ,
Yth. ..........................................................
..........................................................
di -
........................................................
DINAS KESEHATAN
SURAT PENGANTAR
NOMOR : .
No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

MEURAH MULIA
NAMA
PANGKAT
NIP

Surat Menyurat

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Menyurat

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

Nama (yang memberikan perintah) : ..............................................................................................

Ditetapkan di : Meurah Mulia

SURAT IZIN KEPALA UPTD PUSKESMAS MEURAH MULIA

Ditetapkan di : Meurah Mulia

INSTRUKSI KEPALA UPTD PUSKESMAS MEURAH MULIA

KEPALA UPTD PUSKESMAS MEURAH MULIA

Dalam rangka .................................................................................................................................

KETIGA : dan seterusnya;

Instruksi ini berlaku pada tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Meurah Mulia

Meurah Mulia, Tanggal, Bulan dan Tahun

KEPALA UPTD PUSKESMAS

Meurah Mulia, Tanggal, Bulan dan Tahun

Nomor : Yth. ..........................................................

KEPALA UPTD PUSKESMAS

Yang bertandatangan dibawah ini :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Meurah Mulia, Tanggal, bulan dan Tahun

Kepada : 1. Nama : ...............................................................

Ditetapkan di : Meurah Mulia

Yang bertandatangan dibawah ini :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Meurah Mulia, Tanggal, bulan dan Tahun

Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa

NAMA JABATAN KEPALA UPTD

Meurah Mulia, Tanggal, Bulan dan Tahun

KEPALA UPTD PUSKESMAS

SURAT KETERANGAN MENJALANKAN TUGAS

Yang bertandatangan dibawah ini :

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Yang diangkat berdasarkan Peraturan……………………………………………………………

Meurah Mulia, Tanggal, Bulan dan Tahun

KEPALA UPTD PUSKESMAS

Ditetapkan di : Meurah Mulia

Peserta sidang/rapat : 1. ................................................................................................................

Kegiatan sidang/rapat : 1. ................................................................................................................

1. Kata Pembukaan : ...............................................................................................................

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

NO NAMA JABATAN/ TANDA KET

Meurah Mulia, Tanggal, Bulan dan Tahun

KEPALA UPTD PUSKESMAS

DAFTAR HADIR PEGAWAI

Meurah Mulia, Tanggal, Bulan dan Tahun

KEPALA UPTD PUSKESMAS

SURAT KETERANGAN SEHAT

Golongan Darah : -------

Meurah Mulia, _____________ 20

Yang bertandatangan di bawah ini :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Meurah Mulia, Tanggal, Bulan dan Tahun

Meurah Mulia, Tanggal, Bulan dan Tahun

KEPALA UPTD PUSKESMAS

NOMOR : Peg. 800/ /PKM/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,

Mulia, Tanggal, Bulan dan Tahun

Peg. 800 / / PKM/ 2017

Yang bertandatangan dibawah ini :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.