LEMBARAN PENGESAHAN DUPAK JABATAN FUNGSIONAL

MASA PENILAIAN
I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama
2. NIP
3. Nomor Seri KARPEG
4. Pangkat/Golongan Ruang/TMT
5. Tempat dan Tanggal Lahir
6. Jenis Kelamin
7. Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya
8. Jabatan Fungsional/TMT
9. Masa Kerja Golongan Lama
Baru
10. Unit Kerja

II. INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
A. Pendidikan
(1) Pendidikan Formal dan Mencapai Gelar/Ijazah

(2) Pendidikan dan Latihan dan Mendapat Surat

Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
B. Pelayanan
C.Pengembangan Profesi
JUMLAH UNSUR UTAMA
UNSUR PENUNJANG
2 Penunjang Tugas

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

TELAH SESUAI DENGAN BUKU DAN DUPAK ASLINYA

TANGGAL
PARAF

Lhoksukon.
Catatan ; TIM PENILAI I
Anggota

NIP.

Lhoksukon.
Catatan ; TIM PENILAI II
Anggota

NIP.

Lhoksukon.
Catatan ; KETUA TIM PENILAI

Ns. Bahrun Walidin, S.Kep

NIP. 19740315 199803 1 007