3.1.1.3. Manual Mutu PKM Meurah Mulia Ok

BAB I
PENDAHULUAN
1.1. LATAR BELAKANG
Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut Puskesmas adalah fasilitas pelayanan
kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan
tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif, untuk mencapai derajat
kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya di wilayah kerjanya.
Dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang bermutu demi terlaksananya
pembangunan berwawasan kesehatan, puskesmas harus dapat meningkatkan kinerja pelayanan
kesehatan dengan efektif dan efisien. Hal itu tentunya tidak lepas dari berbagai kendala yang muncul
dalam memberikan pelayanan kesehatan pada masyarakat baik dari segi internal maupun eksternal
puskesmas. Pelayanan kesehatan yang bermutu adalah pelayanan kesehatan yang mengutamakan
kepuasan pelanggan. Untuk itu puskesmas harus dapat meningkatkan standar mutu pelayanan yang
berorientasi pada kepuasan pelanggan dengan adanya Akreditasi.
Dengan latar belakang tersebut dipandang perlu penyusunan Manual Mutu UPTD
Puskesmas Meurah Mulia yang berguna memberi informasi yang konsisten kedalam maupun keluar
tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu adalah suatu dokumen yang digunakan untuk :
a. Mendokumentasikan kebijakan dan indikator mutu sebagai bukti dari komitmen pimpinan
puncak.
b. Mengkomunikasikan kebijakan dan sasaran mutu kepada seluruh personil puskesmas.
c. Menggambarkan keterkaitannya dengan prosedur sistem mutu yang terdokumentasi.
d. Memberikan gambaran bahwa puskesmas memiliki kebijakan dalam mengelola organisasi untuk
mencapai target mutu yang telah ditentukan.
1.1.1. PROFIL ORGANISASI

A. Gambaran Umum Puskesmas
UPTD Puskesmas Meurah Mulia adalah salah satu puskesmas yang terletak di
wilayah Kecamatan Meurah Mulia dengan wilayah kerja sebanyak 50 Desa yang
tersebar di 3 kemukiman, yaitu Kemukiman Baroh, Kemukiman Teungoh dan
Kemukiman Tunong. UPTD Puskesmas Meurah Mulia mempunyai 3 Puskesmas
Pembantu yaitu Pustu Keude Karieng, Pustu Beuringen, dan Pustu Paya Sutra.
B. Visi, Misi, dan Motto UPTD Puskesmas Meurah Mulia

 Visi UPTD Puskesmas Meurah Mulia
Terwujudnya Masyarakat Kecamatan Meurah Mulia Yang Sehat dan Mandiri
Tahun 2022.
1
 Misi UPTD Puskesmas Meurah Mulia
1. Menyiapkan sarana dan prasarana pelayanan kesehatan dasar yang optimal.
2. Memberdayakan dan menggerakkan masyarakat dalam bidang kesehatan
agar dapat menyelesaikan masalah kesehatan secara mandiri.
3. Mendorong masyarakat untuk berprilaku hidup bersih dan sehat.
4. Meningkatkan pola pembangunan yang berwawasan kesehatan terhadap
masyarakat dan lingkungannya melalui kerjasama lintas sectoral.
 Tujuan :
1. Memastikan bahwa pelayanan kesehatan yang diberikan kepada masyarakat
mutunya terjaga.
2. Menciptakan masyarakat yang mandiri dalam bidang kesehatan.
3. Pelayanan kesehatan yang diberikan terstandar baik tenaga maupun sarana
prasarana.
4. Terciptanya suasana yang kondusif.
 Motto UPTD Puskesmas Meurah Mulia:

Bersama Kita Bisa
 Tata Nilai UPTD Puskesmas Meurah Mulia:
UPTD Puskesmas Meurah Mulia memiliki tata nilai yang disingkat dengan
“HATI”
 Harmonis
Menjadikan UPTD Puskesmas Meurah Mulia memiliki harmoni dalam
memberikan pelayanan terbaik, baik internal maupun eksternal.
 Aman
Adanya perlindungan bagi petugas dan pasien terhadap bahaya infeksi akibat
pelayanan yang diberikan.
 Terpadu
Adanya ikatan yang baik dalam memberikan pelayanan oleh petugas terhadap
pasien.
 Inovatif
Mengupayakan UPTD Puskesmas Meurah Mulia untuk selalu berinovasi
dalam pelayanan kesehatan
2
C. Struktur Organisasi
STRUKTUR ORGANISASI UPTD PUSKESMAS MEURAH MULIA
3
1.1.2. KEBIJAKAN MUTU PUSKESMAS
UPTD Puskesmas Meurah Mulia menerapkan kebijakan mutu dalam

memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat secara konsisten dan professional
sesuai dengan kebutuhan masyarakat, serta selalu berusaha meningkatkan mutu dan
kinerja pelayanan melalui kegiatan penilaian kinerja, kaji banding, AMI, AME, survei
kepuasan pelanggan, tinjauan manajemen, SPMKK, MTP pengobatan rasional, penilaian
kinerja Puskesmas secara optimal demi kepuasan masyarakat.
UPTD Puskesmas Meurah Mulia memastikan bahwa kebijakan mutu sesuai

dengan visi, dan misi. Termasuk komitmen untuk memenuhi persyaratan layanan dan
peningkatan efektifitas sistem manajemen mutu secara terus-menerus. Menyediakan
kerangka kerja untuk menetapkan dan meninjau sasaran mutu. Selalu dikomunikasikan
dan dimengerti oleh semua pegawai di UPTD Puskesmas Meurah Mulia melalui rapat,
briefing, apel dan papan pengumuman.
1.1.3. PROSES PELAYANAN (PROSES BISNIS)
KEBIJAKAN DAN INDIKATOR MUTU
DINAS KESEHATAN PERENCANAAN
PENDAFTARAN
PEMERIKSAAN UMUM
IDENTIFIKSI IDENTIFIKSI KEPUASAN
FARMASI
PERSYARATAN PASIEN PASIEN
PEMERIKSAAN PTM
PEMERIKSAAN IMUNISASI
KONSELING
PEMERIKSAAN KES. GIMUL
PEMERIKSAAN KIA/ KB
LABORATORIUM
PERSALINAN
PEMERIKSAAN IVA
RAWAT INAP
TATA USAHA
AUDIT INTERNAL
SEKRETARIAT
TATA USAHA
4
ALUR PELAYANAN PASIEN RAWAT JALAN
KASUS GAWAT RUJUK

UNIT GAWAT DARURAT
DARURAT RUMAH
SAKIT
a. RUANG PEMERIKSAAN
UMUM DAN LANSIA RUANG
BERSALIN
PASIEN LABORATORIUM b. RUANG PEMERIKSAAN RUANG
DATANG PTM RAWAT INAP
c. RUANG PEMERIKSAAN
IMUNISASI / GIZI
RUANG NIFAS
d. RUANG PEMERIKSAAN
GIGI DAN MULUT
KASUS BUKAN
LOKET LOKET e. RUANG PEMERISAAN
GAWAT RUANG FARMASI
INFORMASI PENDAFTARAN KIA / KB
DARURAT
f. RUANG PEMERIKSAAN
IVA
a. KIR KESEHATAN RUANG
b. PEMERIKSAAN HAJI KONSELING PASIEN
TATA USAHA PULANG
5
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
(UKM)
UKM ESSENSIAL UKM PENGEMBANGAN
PROMKES KESJAOR
KESEHATAN LINGKUNGAN
USILA
KIA - KB UKGM
GIZI Kestrad
PEMBERANTASAN PENYAKIT
(P2) MENULAR
1.2. RUANG LINGKUP

Pedoman mutu ini disusun berdasarkan standar akreditasi pukesmas, yang meliputi:
persyaratan umum, sistem manajemen mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen
sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Puskesmas, yang
meliputi: upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan masyarakat.
Dalam penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis memperhatikan keselamatan
pasien/pelanggan.
1.2. TUJUAN
Manual Mutu ini disusun sebagai acuan bagi UPTD Puskesmas Meurah Mulia dalam
membangun Sistem Manajemen Mutu baik untuk penyelenggaraan upaya puskesmas
maupun upaya kesehatan perorangan, yang bertujuan untuk:
1. Menentukan dan menguraikan sistem mutu organisasi, menetapkan tanggung jawab
personil manajemen yang mempengaruhi sistem mutu dan memberikan prosedur umum
kegiatan yang berkaitan dengan sistem mutu.
2. Menunjukkan komitmen terhadap mutu dan pengakuan berdasarkan standar untuk
memelihara mutu, pelaksanaan suatu layanan, sistem pengendalian mutu dan proses
perbaikan yang berkelanjutan serta pelayanan dalam memuaskan pelanggan.
3. Memantau kekurangan-kekurangan dalam mengadakan pelayanan kepada masyarakat
sebagai acuan dalam meningkatkan pembenahan pelayanan secara terus-menerus.
6
4. Memastikan bahwa seluruh personil mempunyai pemahaman yang jelas terhadap apa
yang diperlukan/dipersyaratkan dari diri mereka serta dengan siapa mereka bekerja dan
kepada siapa mereka bertanggung jawab secara langsung atau melaporkan pekerjaannya.
5. Merupakan pedoman dalam bertindak dan pengambilan keputusan untuk
penyelenggaraan pelayanan di UPTD Puskesmas Meurah Mulia.
1.3. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN
1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara

Tahun 2004 Nomor 116 tambahan lembaran Negara Nomor 4431);
2. Undang-Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik ( lembaran Negara
tahun 2009 Nomor 112);
3. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara tahun
2009 Nomor 140 tambahan Lembaran Negara Nomor 5063);
4. Undang-Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;
5. Undang-undang Nomor 44 tahun 2016 tentang
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan
Nasional, Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2012 nomor 193;
7. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 tahun 2013 tentang Jaminan
Kesehatan Nasional.
8. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan
Standart Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada
Jaminan Kesehatan Nasional;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015 tentang Komisi Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama;
1.4. ISTILAH DAN DEFINISI
1. Puskesmas adalah faksilitas kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan

masyarakat dan upaya kesehatan perorangan tingkat pertama, dengan lebih
mengutamakan kepada promotif-preventif, untuk mecapai derajat kesehatan yang
setinggi-tingginya di wilayan kerja.
2. Pelanggan adalah seseorang yang menggunakan sebuah produk atau layanan secara
berulang;
3. Kepuasan pelanggan adalah perasaan senang yang diperoleh oleh seorang pelanggan
4. setelah membandingkan antara harapan dan kenyataan setelah menggunakan produk atau
layanan tertentu;
7
5. Pasien adalah seorang yang menderita sakit tertentu;
6. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) adalah setiap kegiatan untuk meningkatkan dan
memelihara kesehatan serta mencegah dan menanggulangi timbulnya masalah kesehatan
dengan sasaran keluarga, kelompok, dan masyarakat
7. Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) adalah suatu kegiatan dan/atau serangkaian
kegiatan pelayanan yang bertujuan untuk peningkatan, pencegahan, penyembuhan
penyakit, pengurangan penderitaan akibat penyakit dan memulihkan kesehatan
perseorangan.
8. Jejaring fasilitas kesehan adalah klinik, rumah sakit, laboratorium, atau apotek.
9. Koreksi adalah adalah upaya perbaikan terhadap sesuatu masalah atau persoalan yang
salah berdasarkan standar tertentu;
10. Tindakan korektif adalah perbuatan untuk memperbaiki terhadap sesuatu masalah atau
persoalan yang salah berdasarkan standar tertentu;
11. Tindakan preventif adalah perbuatan untuk mencegah atau mengantisipasi terhadap
sesuatu masalah atau persoalan yang salah berdasarkan standar tertentu;
12. Kebijakan adalah peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh
penanggung jawab maupun pelaksana;
13. Perencanaan Tingkat Puskesmas adalah suatu proses kegiatan secara urut yang harus
dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah
ditentukan dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia secara berhasil guna dan
berdaya guna;
14. Dokumen adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang berkaitan dengan suatu kegiatan
tertentu;
15. Manual Mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten kedalam
maupun keluar mengenai sistem Manajemen Mutu;
16. Perencanaan Mutu adalah seluruh kegiatan dalam proses penyusunan rencana terhadap
perbaikan mutu;
17. Kebijakan Mutu adalah ketetapan oleh kepala puskesmas yang bisa berbentuk
keputusan atau peraturan tentang langkah-langkah strategis terhadap pelaksanaan Sistem
Manajemen Mutu;
18. Indikator adalah variable-variabel yang mengindikasikan atau memberi petunjuk
tentang suatu keadaan tertentu sehingga dapat dipakai untuk mengukur perubahan
19. Variabel adalah suatu besaran yang dapat berubah atau diubah sehingga mempengaruhi
suatu peristiwa.
20. Masalah adalah suatu kesenjangan antara harapan dan kenyataan.
21. Standar Operasional Prosedur adalah Serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan
mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan
harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan.
8
22. Referensi adalah Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan dokumen
akreditasi, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain
sebagai bahan pustaka.
23. Pedoman/ panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan suatu
kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, panduan hanya
mengatur satu hal.
24. Kerangka Acuan Kegiatan adalah suatu dokumen yang menginformasikan gambaran
pendahuluan, latar belakang, tujuan umum dan tujuan khusus, kegiatan pokok dan
rincian kegiatan, cara melaksanakan kegiatan, sasaran, jadwal pelaksanaan kegiatan,
evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan serta pencatatan, pelaporan dan evaluasi
kegiatan.
25. Audit adalah mengumpulkan informasi factual dan signifikan (dapat dipertanggung
jawabkan) melalui interaksi (pemeriksaan, pengukuran, dan penilaian yang berujung
pada pengambilan kesimpulan) secara sistematis, objektif, dan terdokumentasi, yang
berujung pada azas penggalian nilai dan manfaat.
26. Dokumen telusur adalah Dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan yang
dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan puskesmas dalam melaksanakan
regulasi internal atau kegiatan yang direncana.
9
BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN
SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN
2.1. PERSYARATAN UMUM

A. Persyaratan Umum
UPTD Puskesmas Meurah Mulia menetapkan, mendokumentasikan, memelihara

sistem manajemen mutu sesuai dengan Standar Akreditasi Puskesmas. Sistem ini
disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap
proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan
upaya puskesmas maupun pelayananan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan
dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayananan, kejelasan penanggung jawab,
penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan
yang berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang
disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil
yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang
berkesinambungan.
Manajemen memantau/ mengukur/ menganalisa setiap proses/ kegiatan dan
melakukan tindakan perbaikan. Kegiatan sistem manajemen mutu menerapkan prinsip
manajemen: ( PDCA ) Plan – Do – Control – Action dan pengendalian proses dilakukan
sejak awal. Manajemen mutu PDCA merupakan sistem manajemen mutu yang berupa
siklus dinamis. PDCA adalah proses yang berkesinambungan yang bertujuan untuk
meningkatkan kepuasan pelanggan dan memungkinkan perbaikan yang berkelanjutan.
B. Persyaratan Dokumentasi
1. Umum
UPTD Puskesmas Meurah Mulia melaksanakan pendokumentasian Sistem
Manajemen Mutu terhadap kebijakan mutu, sasaran mutu, dokumen-dokumen lain
yang disyaratkan oleh Standar Akreditasi Puskesmas serta prosedur yang diperlukan
untuk memastikan efektifitas perencanaan, pelaksanaan dan pengendalian proses
serta rekaman mutu.
Secara umum level dokumentasi sistem mutu pada UPTD Puskesmas Meurah Mulia
adalah sebagai berikut :
Dokumen level 1 : Manual Mutu;
Dokumen level 2 : Surat Penetapan (SP);
Dokumen level 3 : Standar Operasional Prosedur (SOP);
Dokumen level 4 : Dokumen Telusur.
10
2. Manual Mutu
UPTD Puskesmas Meurah Mulia menetapkan dan memelihara Manual
Mutu. Panduan Sistem Manajemen Mutu ini menetapkan dasar dan pedoman dalam
memberikan produk jasa pelayanan yang dapat diterima oleh pelanggan UPTD
Puskesmas Meurah Mulia serta memuat ketentuan untuk menjaga proses pemberian
pelayanan tersebut agar selalu terkendali.
2.2. PENGENDALIAN DOKUMEN

Prosedur Pengendalian dokumen di FKTP harus ditetapkan oleh Kepala FKTP yang
dijadikan acuan oleh seluruh unit di FKTP. Tujuan Pengendalian Dokumen adalah
terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi
dokumen.
1. Identifikasi Penyusunan/ Perubahan Dokumen
Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap Self Assesment dalam Pendampingan
Akreditasi. Hasil self assessment digunakan sebagai acuan untuk mengidentifikasi
dokumen sesuai Standar Akreditasi yang sudah ada di FKTP. Bila dokumen sudah ada,
dapat diidentifikasi dokumen tersebut masih efektif atau tidak.
2. Penyusunan Dokumen
Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas, Penanggung jawab Admen, dan Penanggung
jawab UKM dan UKP bertanggung jawab terhadap pelaksanaan identifikasi/ perubahan
serta penyusunan dokumen.
Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu/tim akreditasi
FKTP dengan mekanisme sebagai berikut :
a) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke tim
mutu/tim akreditasi,
b) Fungsi tim mutu/tim akreditasi Puskesmas didalam penyusunan dokumen adalah :
 Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang telah
disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun penulisan,
 Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi duplikasi /
tumpang tindih dokumen antar unit,
 Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani oleh
Kepala FKTP.
3. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala FKTP
4. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi
dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk melaksanakan SOP tersebut
perlu dilakukan pelatihan.
5. Pencatatan Dokumen, Distribusi, dan Penarikan Dokumen
11
Kepala FKTP menunjuk salah satu anggota Tim Mutu/Tim Akreditasi sebagai Petugas
Pengendali Dokumen.
Petugas tersebut bertanggung jawab atas :
a. Penomoran Dokumen
Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen, dengan ketentuan:
a) Semua dokumen harus diberi nomor
b) Sistem penomoran Puskesmas mengacu pada Pedoman/ Tata Naskah UPTD
Puskesmas Meurah Mulia. Adapun Jenis Dokumen dimaksud berupa:
1) Standar Operasional Prosedur disingkat : SOP,
2) Surat Kebijakan/ Keputusan disingkat : KEP,
3) Daftar Tilik disingkat : DT,
c) Pemberian nomor dilakukan secara terpusat.
b. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal

c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
d. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel “TERKENDALI”
Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen kepada unit upaya
atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agar dapat digunakan sebagai
panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu
atau bagian Tata Usaha Puskesmas sesuai pedoman tata naskah. Aturan dalam
pendistribusian dokumen sebagai berikut :
 Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
 Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk
seluruh unit kerja lainnya.
e. Menarik dokumen lama apabila ada dokumen pengganti serta mengisi format
usulan penambahan / penarikan dokumen.
f. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan membubuhkan
stempel “KADALUWARSA” dan menyimpan dokumen tersebut selama 2 tahun.
g. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan.
6. Tata Cara Penyimpanan Dokumen

a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah ditandatangani)
agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi Puskesmas atau Bagian Tata Usaha
Puskesmas, sesuai dengan ketentuan yang berlaku di organisasi tersebut tentang tata
cara pengarsipan dokumen yang diatur dalam pedoman/tata naskah. Penyimpanan
dokumen yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari
kembali bila diperlukan.
b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas, dimana
dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan
maka unit kerja wajib mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku tersebut
12
ke sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata Usaha sehingga di unit kerja hanya ada
dokumen yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu atau Bagian Tata Usaha
organisasi dapat memusnahkan fotocopy dokumen yang tidak berlaku tersebut,
namun untuk dokumen yang asli agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan
sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang berlaku di Puskesmas.
c. Dokumen di unit upaya Puskesmas harus diletakkan di tempat yang mudah dilihat,
mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
7. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas
dikelompokan masing- masing bab/kelompok pelayanan/UKM dengan diurutkan setiap
urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan.
8. Revisi Atau Perubahan Dokumen

a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat pengesahan sesuai pejabat yang
berwenang
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan Dokumen
d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit dokumen
terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP)
Format Usulan Revisi Dokumen :

No Isi perubahan
Tanggal berlaku
Dahulu Sekarang
9. Pemusnahan Dokumen
Dokumen yang sudah tidak berlaku dimusnahkan .
2.3. PENGENDALIAN REKAMAN

Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan
yang dilakukan atau hasil yang dicapai didalam kegiatan Puskesmas dalam melaksanakan
regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan.
Catatan/rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus
dikendalikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk mendefinikan
pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan, pengambilan,
lama simpan dan permusnahan. Catatan/rekam implementasi harus dapat terbaca, segera
dapat teridentifikasi dan dapat diakses kembali.
13
BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
3.1. KOMITMEN MANAJEMEN
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab upaya

kesehatan baik perorangan maupun masyarakat,dan seluruh karyawan puskesmas
bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini.
Manajemen bertekad untuk menjalankan sistem manajemen mutu secara konsisten
dan konsekuen untuk mendukung pencapaian sasaran-sasaran yang diinginkan. Kepala
puskesmas mewajibkan semua koordinator unit untuk :
a. Memahami sistem manajemen mutu dan menjalankannya secara konsisten;
b. Mengkomunikasikan kepada karyawan (pelaksana) tentang pentingnya mutu dan
kepuasan pasien;
c. Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran-sasaran yang ingin dicapai;
d. Melakukan evaluasi untuk melihat efektifitas sistem manajemen mutu;
e. Memastikan tersedianya sumberdaya untuk mendukung pelaksanaan sistem;
f. Memastikan perbaikan terus menerus dilakukan pada semua aspek kegiatan.
3.2. FOKUS PADA PELANGGAN

Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada
pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan,
perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan
pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindaklanjut pelayanan.
3.3. KEBIJAKAN MUTU

Kebijakan mutu adalah pernyataan resmi puskesmas yang sejalan dengan visi misi
atau tujuan puskesmas yang memuat komitmen mutu dan kepedulian terhadap kepuasan
pelanggan.
a. Isi kebijakan mutu sejalan dengan visi-misi atau tujuan puskesmas dan diperoleh
melalui forum curah pendapat dalam komunikasi internal puskesmas;
b. Kebijakan mutu menjadi acuan untuk menetapkan sasaran mutu, mengevaluasi
pencapaian sasaran serta acuan perbaikan;
c. Kebijakan mutu disosialisasikan dan dipastikan serta dipahami oleh seluruh pegawai
puskesmas;
d. Kebijakan mutu ditinjau secara berkala untuk menjamin kesesuaiannya oleh
Manajemen dalam pertemuan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM).
14
Kebijakan Mutu UPTD Puskesmas Meurah Mulia: Memberikan pelayanan
kesehatan yang optimal demi kepuasan masyarakat
3.4. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU

UPTD Puskesmas Meurah Mulia menetapkan perencanaan mutu. Perencanaan ini
ditetapkan untuk memastikan bahwa jasa palayanan yang dihasilkan telah memenuhi
persyaratan untuk pelayanan sesuai Sistem Manajemen Mutu. Penetapan perencanaan mutu
didokumentasikan dalam format yang disesuaikan dengan urutan proses organisasi,
mencakup:
1. Kepastian kesesuaian antara proses yang dilakukan dengan Standar Operasional
Prosedur (SOP) dan Sistem Manajemen Mutu;
2. Penempatan personel penanggung jawab atas setiap tahap proses yang dilaksanakan.
3.5. PENCAPAIAN INDIKATOR KINERJA/ MUTU

Untuk mendukung kebijakan mutu, manajemen menetapkan sasaran mutu. Sasaran
mutu ditetapkan dan didokumentasikan mengacu kepada standar kinerja dan layanan yang
ditetapkan, yang meliputi indikator pelayanan manajemen, indikator pelayanan klinis dan
indikator penyelenggaraan upaya puskesmas yang diuraikan secara terinci.
Indikator mutu layanan dapat disepakati secara internal oleh UPTD Puskesmas
Meurah Mulia serta mengacu kepada Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP), Standar Pelayanan
Minimal (SPM) dan target kinerja Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara, yang diuraikan
sebagai berikut.
INDIKATOR MUTU ADMEN
No Jenis Pelayanan Indikator Target
1. Manajemen 1. Ijin Operasional Ada, masih

Operasional berlaku
2. Visi, Misi dan Tujuan Puskesmas Ada,

terpampang
3. Motto dan janji layanan Ada,

terpampamg
4. Struktur Organisasi Terpampang
5. Uraian Tugas Petugas Puskesmas >80%

petugas
mempunyai
6. Jam kerja Ada,

terpampang
7. Jenis Pelayanan Terpampang

9-12 jenis
layanan
8. Persyaratan pelayanan Terpampang

15
9. Biaya/tarif Ada di
dinding ,
sesuai Perda
atau aturan
10. Alur Pelayanan Ada,

terpampang,
jelas
11. Peta wilayah kerja Terpampang
12. Denah bangunan/ruangan/lokasi Ada dan

terpampang
13. Kawasan bebas rokok Benar benar

bebas rokok
14. Papan nama ruangan sesuai jenis Ada dan

layanannya sesuai
15. Hak dan kewajiban pasien Terpampang
16. Hak dan kewajiban penyedia layanan Tertulis dan

bisa diketahui
oleh penyedia
layanan dan
pengunjung
17. SOP loket dan Tata Usaha >80% SOP

ada
18. Data dasar Puskesmas Ada, sesuai
19. Surat Pendelegasian Pengobatan Dasar Ada

dokumen dan
benar
20. Penyimpanan inform consent Disimpan

bersama
rekam medik
pasien
21. Indikator Kinerja Program Seluruh

indikator
kinerja
program ada
perencanaan
pencapaian
22. Pencatatan manajemen >80%

pencatatan
ada
23. Pelaporan manajemen >80%

pelaporan ada
24. Evaluasi kinerja program Dilakukan

setiap bulan
25. Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Ada RUK 2
16
tahun terakhir
26. Rencana Pelaksanaan Kegiatan Ada

(RPK/POA) RPK/POA 2
tahun terakhir
27. Lokakarya mini bulanan 10-12

kali/tahun,
ada dokumen
28. Lokakarya mini tribulanan (lintas 4 kali/tahun,

sektor) ada dokumen
29. Dokumen undangan Lokmin, daftar Ada, lengkap

hadir dan notulen Lokmin
30. Visualisasi data cakupan kegiatan pokok 6 Upaya
tahun lalu Wajib
Puskesmas
31. Laporan tahunan Ada selama 2

tahun terakhir
32. Peningkatan kinerja program

33. Peningkatan koordinasi linpro
34. Tertib administrasi
35. Kepuasan pasien
36. Jaminan Hukum bagi petugas
2. Sumber Daya 1. Luas lahan 400-500 m2
Bangunan dan
Ruang 2. Luas bangunan 244-305 m2
3. Air mengalir pada ruang UGD, tindakan, 5-6 ruang ada

persalinan, poli umum, poli gigi, poli KIA- air mengalir
KB
4. Jumlah dan fungsi kamar mandi/WC Ada, fungsi
baik
5. Kondisi bangunan Baik
6. Lua ruangan >80% ruang

memenuhi
standar
7. Kondisi ruang >80% ruang

tidak
memenuhi
standar/rusak
8. Kebersihan ruang Bersih
9. Ventilasi ruangan >20% luas

lantai
10. Sarana Pengolahan Limbah Padat Ada,

berfungsi
baik
11. Sarana Pengolahan Limbah Cair Ada,

berfungsi
baik
12. Pengelolaan limbah padat Ada, dikelola
17
dengan baik
13. Pengelolaan limbah cair Ada,

berfungsi
baik
14.Peningkatan kualitas layanan
15. Kepuasan pasien

16. Minimum resiko untuk pasien dan
lingkungan
3. Ketenagaan 1. Standar tenaga Puskesmas Ada, Kepala
TU
melakukan
analisa
2. Jumlah tenaga 36-46 orang
3. Standar kompetensi tambahan (pelatihan) 13-20 orang

memenuhi
standar
4. SOP Ketenagaan 4-6 SOP
5. Data ketenagaan Ada,lengkap
6. File kepegawaian Ada lengkap
7. Dokumen rencana kerja/program Ada,lengkap
8. Dokumen rencana pengembangan pegawai Ada,lengkap
9. Data STR dan SIP tenaga medis,paramedis Ada,lengkap
10. Data pelatihan yang pernah diikuti

pegawai
11. pencatatan >80% ada
12. pelaporan >80% ada
13. Pelayanan sesuai standar
14. Peningkatan kualitas layanan

15. Sistem up grading kompetensi tenaga
berjalan baik
16. Kepuasan pasien
4 Peralatan 1. Daftar inventaris alat Ada,lengkap
2. Data alkes puskesmas Ada,lengkap
3. Data inventaris kendaraan dinas Ada,lengkap
4. Standar alat puskesmas Ada,koordina

tor tahu
5. Penanggungjawab alkes SK,uraian tugas ada sk,uraian

tugas
6. Pemenuhan standar alat >80%

memenuhi
standart
18
7. Fungsi alat kesehatan >80%berfung
si baik
8. Kebersihan peralatan >80% bersih
9. Sop peralatan 5-7 sop
10. Pemantauan alkes dan kondisi alkes Dilakukan,

puskesmas min 3bl
sekali
11. Pemeliharaan peralatan/kalibrasi Terjadwal.mi

n 1x seta
12. Pelayanan sesuai standar

13. Peningkatan kualitas layanan
14. Keselamatan pasien dan petugas
15. Kepuasan pasien
5 Keuangan 1. SOP keuangan 4-5 SOP
2. Pencatatan bendahara penerimaan dan >80%

pengeluaran pelaporan
3. Pelaporan bendahara penerimaan dan >80%

pengeluaran pelaporan ada
4. Visualisasi data bendahara penerimaan dan 3 data

pengeluaran
INDIKATOR MUTU UKM

No Jenis Pelayanan Indikator Target
1. Immunisasi 1. Persentase kabupaten/kota yang tercapai 0%
80% IDL pada bayi.
2. Persentase anak usia 0-11 bulan mendapat
imunisasi dasar lengkap (IDL). 93%
3. Desa UCI (Universal Chilel Imunisatio). 92%
4. Target peranti gen :
a. HB0 95%
b. BCG 95%
c. Polio I 95%
d. DPT-HB-Hib 1 95%
e. Polio 2 95%
f. DPT- HB-Hib 2 95%
g. Polio 3 95%
h. DPT-HB-Hib 3 95%
i. Polio 4 95%
j. MR 95%
k. DO DPT-HB-Hib,1-3 50%
l. TT2+(BUMIL) 80%
m. DPT-HB-Hib Baduta 70%
n. MR Baduta 70%
2. Kesehatan Ibu 1. K1 100%

2. K4 78%
3. Persalinan Nakes 100%
4. Persalinan Nifas 100%
5. Pelayannan ibu hamil dengan kamplikasi
oleh tenaga kesehatan. 100%
6. Cakupan penanganan komplikasi obstetric. 80%
19
7. Puskesmas melaksanakan kelas ibu hamil 87%
8. Puskesmas melakukan orientasi P4K
(Perencanaan Persalinan Dan Pencegahan
Komplikasi). 95%
9. Cakupan KB Aktif 70%
3. Kesehatan Anak 1. KN1 100 %

2. KN Lengkap 100 %
3. Cakupan penanganan komplikasi neonatal. 80%
4. Cakupan pelayanan bayi. 100%
5. Cakupan anak balita. 100%
4. Posyandu 1. Frekuwensi penimbangan pertahun 100%

2. Rerata kader tugas 100%
3. Rerata cakupan D/S 100%
4. Cakupan kumulatif KIA 100%
5. Cakupan kumulatif KB 100%
6. Cakupan kumulatif Imunisasi 100%
7. Program tambahan 100%
8. Cakupan Dana Sehat 100%
5. UKS 1. Persentase melaksanakan penjaringan
kesehatan anak peserta didik kelas I,VII,dan 60%
X
2. Persentase puskesmas yang melakukan
penjaringan kesehatan peserta didik kela I 65%
3. Persentase kebutuhan perkota denga IR
DBD < yang per 100.00 penduduk. 66%
4. Persentase puskesmas yang
menyelenggarakan kegiatan kesehatan 40%
remaja.
5. Persentase remaja putri yang mendapat
tablet tambah darah (TTD). 25%
6. Menurunkan prevalensi merokok pada usia
<18 tahun. 0%
7. Persentase peserta didik kelas I dan VII
mendapat penjaringa kesehatan. 0%
8. Persentase puskesmas yang melaksanakan
penjaringan kesehatan untuk peserta didik
kelas VII dan X. 55%
6. Usila 1. Persentase puskesmas yang
menyelenggarakan pelayanan santun lansia. 40%
2. Persentase puskesmas dengan posyandu
lansia aktif di setiap desa. 40%
3. Persentase puskesmas melaksanakan home
care lanjut usia. 20%
4. Persentase lansia yang mendapat pelayanan. 50%
7. Promkes 1. Penyuluhan Massal 50%

8. PTM 1. Poswindu PTM 40%
2. IVA 40%
3. KTR Sekolah 40%
9. Keswa 1. Pasien ODGJ (orang dengan gangguan
jiwa) 100%
2. Pasien Mandiri 50%
3. Bebas Pasung 60%
4. DSSJ (desa siaga sehat jiwa) 20%
5. Puskesmas Keswamas 80%
10. Surveilans 1. Ketepatan Laporan 85%
20
2. Kelengkapan Laporan 90%
3. DBD 0%
11. Gizi 1. Persentase kasus balita gizi buruk yang 100%
mendapat perawatan.
2. Persentase balita yang ditimbang berat 100%
badannya.
3. Persentase bayi usia kurang dari 6 bulan 47%
mendapat ASI-Ekslusif
4. Persentase rumah tangga mengkomsumsi 90%
garam beriodium
5. Persentase balita 6-59 bulan mendapat 100%
kapsul vitamin A
6. Persentase ibu hamilyang mendapat Tablet
Tambah Darah (TTD) minimal 90 tablet 95%
selama masa kehamilan
7. Persentase ibu hamil Kurang Energi Kronik 80%
(KEK) yang mendapat makanan tambahan
8. Persentase balita kurus yang mendapat 85%
makanan tambahan
9. Persentase Remaja Putri mendapat TTD. 25%
10. Persentase ibu nifas mendapat kapsul
vitamin A. 100%
11. Persentase bayi yang baru lahir mendapat
IMD 47%
12. Persentase bayi dengan berat badan lahir
rendah (berat badan <2500 gram) 0%
13. Persentase balita mempunyai buku
KIA/KMS 100%
14. Persentase balita ditimbang yang naik
berat badannya 95%
15. Persentase balita ditimbang yang tidak
naik berat badan (T). 5%
16. Persentase balita ditimbang yang tidak
naik berat badannya dua kali berturut-turut 4%
(2T)
17. Persentase balita di Bawah Garis
Merah(BGM) 2%
18. Persentase ibu hamil anemia. 0%
12. TB Kusta 1. Case Detection Rate (CDR) 70%
2. Succes Rate (SR) 90%
3. TB Anak 100%
4. Klinik Donts TB 100%
5. DPS Dont TB 100%
6. Kontak tracyng 100%
13. Kesjaor 1. Persentase puskesmas yang
menyelenggarakan kesehatan kerja dasar. 100%
2. Pos untuk yang terbentuk di daerah PPI/tpi. 70%
3. Persentase fasilitas kesehatan TKI yang
memenuhi standar. 0%
4. Persentase puskesmas yang melaksanakan
kegiatan kesehatan olahraga pada kelompok
masyarakat di wilayah kerjanya. 75%
14. Malaria 1. Annval Parasit Indeks (API) 1%

2. Kasus Indigenius 0%
3. Annual Blood Evamination Rate (ABER) 3%
15. HIV/ AIDS 1. Ibu Hamil
2. Pasien TB
3. Pasien IMS
21
4. Waria/ Transgender
16. Rabies 1. Persentase kabupaten/kota yang melakukan
pengendalian faktor terpadu. 70%
2. Persentase kabupaten/kota yang diminasi
rabies. 70%
17. Filariasis 1. Penduduk mendapatkan popm filaria 65%
INDIKATOR MUTU UKP

Jenis Pelayanan Indikator Target
Kriteria Indikator
Ruang Pendaftaran / Input Pemberi Pelayanan Rekam Medik 100%
Rekam Medik Sesuai Permenkes No.75 Tahun
2014
Proses Waktu Penyediaan Rekam Medik 100%
Rawat Jalan ≤ 10 menit
Kepatuhan melakukan identifikasi 100%
pasien saat pengambilan Rekam
Medis pasien ( SKP 1 )
Waktu Penyediaan Rekam Medik 100%
Rawat Inap ≤ 15 menit
Kepatuhan melakukan assesmen 100%
resiko jatuh dan transfer pasien
prioritas dan anak – anak ke unit
pelayanan (SKP 6)
Output Kelengkapan Pengisian Rekam 100%
Medik 24 Jam setelah selesai
Pelayanan
Bekerja sesuai SOP 100%
Outcome Kepuasaan Pelanggan ≥ 80%

Kriteria Indikator
Ruang Pemeriksaan Input Memberikan informasi dan intruksi 100%
Umum kepada pasien/pendamping dengan
jelas terkait dengan
perawatan/pelayanan yang
dilakukan kepada pasien
Proses Waktu pelayanan ≤ 10 menit 100%
Kelengkapan Pengisian Rekam 100%
Medik
Kesesuaian diagnosa dan terapi 100%
pasien pada saat memberikan
obat/tindakan (SKP 1)
Output Bekerja sesuai SOP 100%

Kriteria Indikator
Ruang Unit Gawat Darurat Input Ketersediaan APD 100%
22
Medis dan paramedis di UGD ≥ 90%
memiliki sertifikat pelatihan
emergeni (ATLS, ACLS, GELS,
BTLS)
Proses Waktu Pelayanan 24 Jam 100%
Kelengkapan isi Rekam Medik 100%
UGD
Kepatuhan memasang gelang 100%
identitas (SKP 1)
Kepatuhan pelaksanaan SBAR dan 100%
TBK (SKP 2)
Kepatuhan penandaan sisi 100%
penyuntikan, insisi, hecting, operasi
dan compliance rate pada prosedur
– prosedur kritis (SKP 4)
Kepatuhan pemakaian hand hygiene 100%
(SKP 5)
jatuh pada pasien (SKP 6)
Pelaksanaan Triase UGD ≥ 90%
Tidak adanya infeksi pasca hecting 100%

Kriteria Indikator
Ruang PTM Input Memberikan informasi dan intruksi 100%
kepada pasien/pendamping dengan
Medik

Kriteria Indikator
Ruang Pemeriksaan Gigi Input Ketersediaan APD 100%
dan Mulut Proses Waktu pelayanan ≤ 10 menit 100%
Kelengkapan isi Odontogram 100%
23
penyuntikan dan pencabutan (SKP
4)
Kepatuhan pemakaian hand 100%
hygiene (SKP 5)
Tidak terjadi dry-socket pasca 100%
pencabutan

Kriteria Indikator
Ruang Kesehatan Ibu dan Input Memberikan informasi dan intruksi 100%
Anak / KB kepada pasien/pendamping dengan
Medik
Pemeriksaan ANC lengkap dengan 100%
standart 10 T
hygiene (SKP 5)
penyuntikan KB, pemasangan
implant dan spiral (SKP 4)

Kriteria Indikator
Ruang IVA Input Ketersedian Pelayanan Konseling 100%
KB
Ketersediaan APD 100%
Proses Waktu pelayanan IVA ≤ 30 menit 100%
Ketepatan lokasi pemasangan 100%
speculum pada pemeriksaan di
portio (SKP 4)
hygiene (SKP 5)
24
Tidak terjadi infeksi pasca 100%
pemasangan Speculum

Kriteria Indikator
Ruang Laboratorium Input Ketersediaan APD 100%
Proses Waktu Pelayanan ≤ 120 menit 100%
Tidak adanya kejadian tertukar 100%
spesimen pemeriksaan
tindakan (SKP 1)
TBK (SKP 2)
Ketepatan lokasi penusukan, tepat 100%
prosedur dan tepat pasien sesuai
pemeriksaan yang dilakukan (SKP
4)
(SKP 5)
Tidak terjadi kesalahan dalam 100%
pemberian hasil Laboratorium

Kriteria Indikator
Ruang Farmasi Input Pelayanan informasi obat pada 100%
pasien
Proses Waktu tunggu pelayanan obat jadi 100%
≤ 10 menit
pasien pada saat memberikan obat
(SKP 1)
Pelabelan dan penyimpanan obat – 100%
obatan LASA/NORUM dan
Elektrolit Konsentrat pada area
yang dibatasi ketat (SKP 3)
Waktu tunggu pelayanan obat 100%
pulvis ≤ 20 menit
Tidak ada kesalahan dalam 100%
pemberian obat

Kriteria Indikator
Ruang Imunisasi Input Ketersediaan APD 100%
25
Memonitoring suhu lemari Vaksin 100%
Kepatuhan dalam penandaan lokasi 100%
dan prosedur penyuntikan sesuai
vaksin yang diberikan(SKP 4)
hygiene(SKP 5)
Pemberian Informasi lengkap 100%

Kriteria Indikator
Ruang Konseling Gizi Input Konseling gizi oleh petugas gizi 100%
pasien pada saat memberikan obat
(SKP 1)
Pemantauan Status Gizi 100%
Penentuan diet 100%

Kriteria Indikator
Ruang Persalinan Input Ketersediaan APD 100%
Kelengkapan Pengisian Patograf 100%
hygiene (SKP 5)
penyuntikan oksitosin dan
pemasangan infus (SKP 4)

Kriteria Indikator
Rawat Inap Input Kebutuhan obat dan diagnosa 100%
Ketersedian O2 100%
Ketersediaan Infus 100%
26
Proses Waktu pelayanan 100%
Medik 24 Jam
TBK (SKP 2)
penyuntikan, insisi, hecting, operasi
dan compliance rate pada prosedur
– prosedur kritis (SKP 4)
hygiene(SKP 5)
Kejadian pasien pulang tanpa ≤ 5%
persetujuan dokter
Pasien dirawat lebih dari 5 hari ≤ 5%

Kriteria Indikator
Ruang Pencegahan Infeksi Input Adanya anggota terlatih Ada
Ketersediaan APD 100%
Ketersediaan Sterilisator 100%
Ketersediaan washtafel 100%
hygiene(SKP 5)
Proses Kelengkapan Pengisian Rekam 100%
Medik

Kriteria Indikator
Pelayanan Ambulance Input Ketersediaan pelayanan Ambulance 100%
24 Jam
Proses Kecepatan memberikan pelayanan 100%
Ambulance ≤ 30 Menit
Response time pelayanan 100%
ambulance oleh masyarakat yang
membutuhkan ≤ 1 jam (Sesuai
keadaan daerah)
27
Tidak terjadinya kecelakaan 100%
Ambulance yang menyebabkan
kecacatan atau kematian

Kriteria Indikator
Pelayanan Laundry Input Ketersediaan pelayanan Laundry Ada
Adanya penanggung jawab 100%
pelayanan Laundry
Ketersediaan fasilitas dan peralatan 100%
Laundry
Proses Ketepatan waktu penyediaan linen 100%
umtuk ruang rawat inap
Ketepatan pengelolaan linen 100%
infeksius
(SKP 5)

Kriteria Indikator
Pelayan Pantry Input Ketersediaan pelayanan Pantry Ada
Adanya penanggung jawab 100%
pelayanan Pantry
Proses Ketepatan waktu pemberian ≥ 90%
makanan pada pasien
pasien pada saat memberikan diet
makanan (SKP 1)
Tidak adanya kesalahan dalam 100%
penentuan diet
Sisa makanan yang tidak dimakan ≤ 20%
oleh pasien
3.6. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG, DAN KOMUNIKASI

Tugas, tanggung jawab & wewenang pimpinan/karyawan diatur dengan jelas dan
terdokumentasi khususnya karyawan yang melaksanakan pekerjaan yang terkait dengan
mutu dan kepuasan pelanggan.
1. Setiap karyawan/koordinator dipastikan memahami Tugas Pokok dan Fungsi.
2. Uraian tugas pokok dan fungsi dibuat Kepala Puskesmas dibantu oleh bagian
kepegawaian.
3. Dokumen uraian tugas dipegang oleh karyawan yang bersangkutan dan salinan
disimpan oleh unit kepegawaian.
28
4. Dokumen uraian tugas harus dikendalikan, isinya diperbarui bila terjadi perubahan
pekerjaan.
A. Kepala Puskesmas
1. Memantau pelaksanaan mutu UPTD Puskesmas
Meurah Mulia
2. Mengkoordinir penyusunan program;
3. Mengkoordinir pelaksanaan pelayanan kesehatan
masyarakat;
4. Mengkoordinir pelaksanaan perawatan kesehatan
masyarakat;
5. Mengkoordinir dan memantau pelaksanaan
pencegahan dan pemberantasan penyakit di masyarakat;
6. Mengkoordinir pemberian penyuluhan kesehatan
masyarakat;
7. Mengkoordinir pelaksanakan pengelolaan
retribusi kesehatan masyarakat;
8. Melaksanakan evaluasi dan pelaporan
pelaksanaan tugas;
9. Melakukan fungsi Koordinator dan pengawasan
terhadap kinerja staff
10. Membuat arah kebijakan terhadap program-
program kesehatan di wilayah kerja
11. Memimpin dan mengkoordinasikan seluruh
kegiatan aparat pelaksana dan staf UPTD;
12. Bertanggung jawab terhadap keseluruhan bidang
pelayanan UPTD Puskesmas Meurah Mulia kepada masyarakat.
B. Ketua Manajemen Mutu

1. Memiliki wewenang penuh untuk menjalankan tugas dan tanggung jawabnya
sebagai ketua manajemen mutu.
2. Bertanggung jawab untuk menjamin kesesuaian dan efektivitas implementasi
sistem manajemen mutu
3. Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua fungsi.
4. Menjamin sistem manajemen mutu diperbaiki terus menerus.
5. Melaporkan hasil/kinerja sistem manajemen mutu kepada Kepala Puskesmas.
6. Mengupayakan peningkatkan kesadaran/pemahaman karyawan dalam sistem
manajemen mutu.
7. Mengkoordinasikan kegiatan audit internal.
29
C. Tim Mutu Administrasi Dan Manajemen (Admen)
1. Memantau pelaksanaan kegiatan-kegiatan seputar administrasi di puskesmas.
2. Melakukan komparasi hasil pencapaian program sehingga dapat dijadikan usulan
kaji banding.
3. Mengkoordinir program penyegaran dan pelatihan untuk peningkatan kompetensi
petugas.
4. Memberikan laporan secara periodik kegiatan admen.
D. Tim Mutu Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

1. Memantau pelaksanaan kegiatan di unit bidang UKM.
2. Berperan aktif terhadap kegiatan di setiap unit bidang UKM.
3. Memantau dan memberikan laporan secara periodik pencapaian program UKM.
4. Ikut berpartisipasi program penyegaran dan pelatihan untuk peningkatan
kompetensi petugas dan kader.
5. Melakukan koordinasi kepada pelaksana program terhadap implementasi standar
pelayanan yang berfokus kepada sasaran dan manajemen.
6. Melakukan pelaksanaan kaji banding untuk peningkatan mutu Puskesmas.
7. Ikut berpartisipasi aktif menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi
internal puskesmas tentang koordinasi lintas program dan lintas sektor.
8. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop, dan atau seminar terkait pengembangan
mutu UKM baik internal atau eksternal puskesmas.
9. Bertanggung jawab penuh terhadap kepala puskesmas dalam melaksanakan
pemantauan kegiatan UKM.
E. Tim Peningkatan Mutu Klinis Dan Keselamatan Pasien

1. Memiliki wewenang untuk melaksanakan hal-hal yang berhubungan dengan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
2. Memantau kegiatan di lingkungan UKP.
3. Bertanggung jawab kepada kepala puskesmas untuk menyelenggarakan upaya-
upaya keselamatan pasien dan manajemen resiko.
4. Berkoordinasi tentang program-program patient safety dengan unit terkait.
5. Memfasilitasi rapat atau pertemuan koordinasi bulanan dengan unit kerja terkait.
6. Melakukan koordinasi kepada unit terkait terhadap implementasi standar
pelayanan yang berfokus kepada pasien.
7. Menyusun alat ukur pemantauan indikator keselamatan pasien.
8. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
pelanggan.
30
9. Merencanakan pelaksanaan identifikasi Resiko-resiko di puskesmas meliputi,
Resiko terhadap lingkungan, Resiko terhadap layanan klinis dan resiko terhadap
pelaksanaan program.
10. Mengumpulkan bukti-bukti/ melaksanakan identifikasi resiko-resiko berdasarkan
indikator yang telah di sepakati.
11. Menganalisa, mengevaluasi, dan menentukan rencana tindak lanjut dari resiko-
resiko yang ditemukan.
12. Melaporkan hasil identifikasi, analisa, evaluasi dan tindak lanjut kepada ketua tim
manajemen mutu dan kepala puskesmas.
13. Bertanggung jawab penuh kepada kepala puskesmas atas pelaksanaan dan hasil
identifikasi, analisa, evaluasi dan tindak lanjut dari resiko-resiko yang terdapat di
UPTD Puskesmas Meurah Mulia.
14. Bertanggung jawab penuh kepada kepala puskesmas atas pelaksanaan dan hasil
identifikasi, analisa, evaluasi dan tindak lanjut dari resiko-resiko yang terdapat di
F. Tim Audit Internal

1. Merencanakan pelaksanaan audit internal puskesmas, meliputi: pembagian auditee
dan auditor, jadwal pelaksanaan,
2. Melakukan tugas audit internal terhadap seluruh poli/unit yang ada di puskesmas
meliputi: mengamati proses, meminta penjelasan, meminta peragaan, menelaah
dokumen, memeriksa silang, mewawancarai auditee, melakukan survey, mencari
informasi dari sumber luar, menganalisis data dan informasi, dan menyimpulkan
hasil temuan.
3. Melaporkan semua hasil temuan audit kepada Kepala Puskesmas dan Tim Mutu
4. Merencanakan audit internal yang akan dilakukan periode selanjutnya.
5. Memiliki wewenang dalam proses pengukuran dan penilaian secara sistematik,
objektif dan terdokumentasi untuk memastikan bahwa kegiatan manajemen mutu
telah sesuai dengan pengaturan
6. Bertanggung jawab kepada kepala puskesmas atas hasil audit internalnya untuk
menyelesaikan permasalahan organisasi, terutama ditinjau dari perspektif mutu
dan kepuasan pelanggan dalam rangka meningkatkan kinerja organisasi secara
umum.
G. Tim Survey
1. Merencanakan pelaksanaan Survey Puskesmas.
2. Melaksanakan seluruh kegiatan Survey puskesmas.
3. Memantau dan mengevaluasi laporan hasil survey kepada ketua tim mutu
Puskesmas untuk dianalisa bersama tim mutu.
31
4. Merencanakan pelaksanaan survey selanjutnya.
5. Memantau dan mengevaluasi semua tugas dan tanggung jawab sebagai surveyor di
6. Bertanggung jawab penuh terhadap kepala puskesmas atas pelaksanaan dan hasil
survey yang telah dilakukannya.
H. Tim Manajemen Komplain

1. Menyiapkan media komplain dari pelanggan, meliputi kotak saran, buku kritik
saran, komplain langsung, komplain melalui telepon /sms aduan.
2. Menampung seluruh komplain dari pelanggan dari berbagai media
3. Mengolah, menganalisa, dan menanggapi seluruh komplain dari pelanggan.
4. Melakukan konsultasi atau rujukan kepada pihak terkait mengenai komplain yang
tidak dapat ditanggapi oleh Tim manajemen komplain.
5. Melaporkan semua temuan komplain dan tanggapan terhadap komplain kepada
ketua tim manajemen mutu dan kepala puskesmas.
6. Menginformasikan tanggapan komplain dari pelanggan melalui papan informasi
atas pelaksanaan dan hasil evaluasi serta hasil tindak lanjut dari komplain
pelanggan terhadap UPTD Puskesmas Meurah Mulia.
32
3.7. WAKIL MANAJEMEN/ PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN MUTU
STRUKTUR ORGANISASI TIM MUTU

UPTD PUSKESMAS MEURAH MULIA
KEPALA PUSKESMAS
NURZAHRI,SKM
Nip. 19771226 200701 1 001
KASUBBAG TU
WARDIAH,SKM
Nip. 19770512 200801 2 005
MUTU TIM AUDIT INTERNAL TIM KESELAMATAN PASIEN TIM PPI

CHAIRANI,AM.Keb
Nip. 19731029 200701 2 002 KETUA KETUA KETUA
KARMIATI,AM.Keb EFAYANA,AM.Keb
dr.ZAHRUL FUADI
Nip. 19730430 200701 2 002 Nip.19780808 200801 2 002
MUTU ADMEN MUTU UKM MUTU UKP
DEDI IRWAN,S.Kep CUT YUNITA,S.Kep drg.CUT ATI NINGSIH SEKRETARIS ANGGOTA
Nip. 19830514 201406 1 007 Nip. 19770609 200801 2002 Nip. 19880930 201705 2 004 ELASARI,AM.Keb ERNI YUSNITA,AM.Keb SAFRIANI,AMK
Nip. 19741025 200701 2 002 Nip. 19780308 200801 2 001 Nip. 19850615 201406 2 007
ANGGOTA KARLINA,AMK
MITA MEUTIA, STr.Keb
Nip. 19791010 200801 2 034
KARMAWATI,AMK
JULIATI,S.Kep
Nip. 19800519 200604 2 004

SUSI ARIANI,AMG
Nip. 19801117 201003 2 003

Ns.IRWANIDA,S.Kep
Nip. 19790828 200801 2 002

Ns.CUT AINSYAH,S.Kep
Nip. 19800301 200801 2 002

KHALIDA,S.Kep 33
Nip. 19810810 200801 2 001
3.8. KOMUNIKASI INTERNAL
UPTD Puskesmas Meurah Mulia dalam rangka untuk mengevaluasi kekurangan
pelayanan dan kinerja yang telah ditetapkan dalam sasaran mutu dilakukan melalui media
komunikasi internal yang dapat berupa rapat koordinasi, buku komunikasi internal, papan
pengumuman, surat keputusan, meeting, breefing, dokumen-dokumen Sistem Manajemen
Mutu dan lain-lain dengan ditetapkan Kebijakan dan Prosedur Komunikasi Internal sebagai
berikut;
Jadwal
No. Jenis Kegiatan Unit Terkait Ket.
Pelaksanaan
1. Kegiatan apel Senin - 07.45 – 16.45 Semua unit
Kamis pagi
2. Pertemuan rutin Setiap 1 bulan Promkes, KIA-KB, Gizi,
komunikasi Upaya sekali Konseling, P2, Perkesmas,
Kesehatan Masyarakat Kesehatan Lingkungan,
UKGM, UKS, Imunisasi
3. Pertemuan Lokmin Setiap 1 bulan Promkes, KIA-KB, Gizi,
Lintas Program sekali Konseling, P2, Perkesmas,
UKGM, UKS, Lansia,
Kesehatan Lingkungan,
Imunisasi
4. Pertemuan rutin Upaya Setiap 1 bulan Seluruh unit pelayanan
Kesehatan Perseorangan sekali
5. Pertemuan Tim Audit Setiap 3 bulan Semua Unit
Internal sekali
6. Pertemuan bulanan Tim Setiap 1 Semua Unit
PMKP bulan sekali
7. Pertemuan Tim Survei Setiap 1 bulan Semua Unit
dan Penanganan sekali
Pelanggan
7. Rapat Tinjauan 6 bulan sekali Semua Unit
Manajemen (RTM)
8. Lokakarya mini bulanan Setiap Bulan Semua unit
34
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
4.1. UMUM
Manajemen UPTD Puskesmas Meurah Mulia memiliki kebijakan untuk selalu
melaksanakan peninjauan terhadap Sistem Manajemen Mutu organisasi dan peninjauan
dilakukan melalui Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) yang sedikitnya dilakukan 2 (dua) kali
dalam 1 (satu) tahun.
Rapat Tinjauan Manajemen ini adalah untuk menjamin kelangsungan efektifitas dan
kelayakan sistem manajemen mutu, persyaratan layanan wajib pajak, kebijakan mutu dan
sasaran mutu di UPTD Puskesmas Meurah Mulia.
4.2. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN
Masukan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) UPTD Puskesmas Meurah Mulia berisi
informasi antara lain mengenai;
1. Hasil Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) sebelumnya yang belum terselesaikan;
2. Hasil audit internal, baik berupa hasil audit mutu kinerja maupun hasil audit mutu
layanan;
3. Hasil penilaian sasaran mutu;
4. Temuan antisipatif manajemen risiko/peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
5. Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan;
6. Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan;
7. Kebijakan mutu dan layanan/upaya puskesmas;
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap Sistem Manajemen Mutu dan
pelayanan/penyelenggaraan kegiatan.
4.2. LUARAN TINJAUAN

Luaran atau output Rapat Tinjuan Manajemen (RTM) berisi keputusan dan tindakan yang
berhubungan dengan :
1. Peningkatan efektifitas Sistem Manajemen Mutu dan prosesnya;
2. Peningkatan jasa pelayanan yang berhubungan dengan persyaratan pelayanan;
3. Kebutuhan sumber daya yang diperlukan;
4. Kesesuaian terhadap aktifitas dan proses dari Sistem Manajemen Mutu, terhadap
kebijakan mutu dan pencapaian sasaran mutu;
5. Menentukan tindakan pencegahan dan atau tindakan perbaikan secara terus menerus;
6. Menentukan parameter peningkatan pelayanan UPTD Puskesmas Meurah Mulia,
insfrastruktur dan proses-prosesnya;
7. Memperbaharui dan melaksanakan kajian-kajian terhadap ukuran-ukuran indikator dari
proses pelayanan UPTD Puskesmas Meurah Mulia;
35
8. Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan perubahan-perubahan, kebijakan
UPTD Puskesmas Meurah Mulia dan penyediaan Sumber Daya Manusia;
9. Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan terhadap perubahan-perubahan
didalam undang-undang dan peraturan-peraturan yang ditentukan;
10. Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan kepuasan dan untuk mengurangi
komplain pelanggan;
11. Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan komunikasi dengan pelanggan;
12. Mengembangkan tindakan pencegahan dan rencana penanganan terhadap resiko yang
telah teridentifikasi.
36
BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
5.1. PENYEDIAAN SUMBER DAYA
Sumberdaya untuk menjalankan Sistem manajemen Mutu serta untuk mencapai

sasaran yang telah ditetapkan dipastikan terpenuhi dan diidentifikasi oleh Kepala Tata
Usaha dan disampaikan kepada Kepala Puskesmas untuk diusulkan ke Dinas Kesehatan
melalui mekanisme yang telah diatur.
5.2. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA
A. Umum
Puskesmas menjamin karyawan yang bekerja di pelayanan Rawat Jalan
memiliki kompetensi berdasarkan pendidikan, pelatihan, keahlian dan pengalaman
yang sesuai.
B. Kompetensi, Kepedulian, dan Pelatihan

Kompetensi yang diperlukan oleh setiap karyawan agar dapat melaksanakan
tugas dan tanggung jawabnya secara tepat dan benar sesuai dengan sasaran dan
persyaratan yang telah direncanakan harus dipastikan dipenuhi.
Koordinator unit tata usaha bertanggung jawab untuk :
1. Menentukan pelatihan yang diperlukan oleh setiap bawahannya;
2. Memastikan pelatihan dilaksanakan. Pelatihan dapat dilakukan dalam bentuk,
atau kegiatan apapun yang bertujuan memberikan kompetensi kepada karyawan;
3. Mengambil tindakan lainnya selain pelatihan yang sesuai dengan permasalahan;
4. Mengevaluasi efektif/ tidaknya tindakan yang telah diambil;
5. Meningkatkan kesadaran karyawan mengenai pentingnya peranan setiap
karyawan dalam pekerjaan mereka untuk mencapai sasaran mutu demi kepuasan
pelanggan;
6. Mengelola arsip karyawan yang memuat informasi mengenai pelatihan,
keterampilan dan pengalaman kerja karyawan.
5.3. Infrastruktur/ Sarana Prasarana

1. Infrastruktur/sarana prasarana untuk mendukung pekerjaan dan mencapai sasaran dan
persyaratan produk/ proses dipastikan terpenuhi;
2. Melakukan pemeliharaan secara teratur terhadap alat-alat medis maupun fasilitas
pendukungnya agar senantiasa dalam kondisi baik dan siap dioperasikan;
3. Sarana prasarana baru yang diperlukan secepatnya diidentifikasi dan ditindaklanjuti
sesuai prosedur yang berlaku;
37
4. Koordinator Unit bertanggung jawab untuk memastikan kecukupan dan kelengkapan
sarana kerja dan kelaikan kondisi sarana kerja pada bagian yang dipimpinnya;
5.4. Lingkungan Kerja

Ketua manajemen mutu bertanggung jawab terhadap pengelolaan lingkungan kerja
yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian persyaratan pelayanan. Dalam mencapai tujuan
tersebut dilakukan berbagai upaya antara lain;
1. Kegiatan keamanan :
Kegiatan inventarisasi aspek keamanan dan potensi kerawanan dilakukan setiap tiga
bulan sekali.
2. Kegiatan kebersihan dan kesehatan Lingkungan :
Kegiatan Jumat bersih yang dilakukan setiap sebulan sekali diawal bulannya yang
dimulai pada pukul 08.00-11.00 WIB.
38
BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
6.1. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS
6.1.1 Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan Pengukuran Kinerja.

1. Perencanaan kegiatan dilakukan dengan pembuatan POA (Plan Of Action)
masing masing penanggung jawab program UKM;
2. POA disusun dengan mempertimbangkan harapan dan kebutuhan masyarakat,
masalah kesehatan yang ada di wilayah puskesmas , kebijakan / kegiatan dari
pusat yang harus dilaksanakan serta sesuai dengan target kegiatan puskesmas
yang belum tercapai;
3. Harapan dan kebutuhan masyarakat diperoleh melalui Survey Masyarakat Desa,
Survey kebutuhan masyarakat, penggalian informasi pada saat pertemuan lintas
sektor;
4. Akses pelayanan langsung berhubungan dengan masyarakat;
5. Hasil kegiatan dianalisa secara langsung setelah kegiatan berjalan dan ditentukan
rencana tindak lanjut yang akan dilakukan.
6.1.2. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran

a. Penetapan persyaratan sasaran
 Penanggung jawab program harus memahami secara jelas semua persyaratan
sasaran yang menjadi target pelaksanaan program kegiatan;
 Penanggung jawab program melakukan koordinasi dengan lintas program dan
lintas sektor terkait untuk pembahasan semua persyaratan sasaran;
 Hasil pembahasan semua persyaratan sasaran dikomunikasikan kepada
masyarakat melalui Musyawarah Masyarakat Desa (MMD), pertemuan kader,
pertemuan lintas sektor, penyuluhan masyarakat.
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Puskesmas melakukan peninjauan terhadap sasaran program mengacu pada
kebijakan dan pedoman yang diberlakukan oleh pemerintah.
c. Komunikasi dengan sasaran
UPTD Puskesmas Meurah Mulia menetapkan dan menerapkan informasi yang
efektif untuk komunikasi dengan masyarakat atau sasaran pelayanan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) melalui mekanisme meliputi:
 Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet atau lembar pemberitahuan
yang ditempelkan tempat-tempat umum;
 Kegiatan di Posyandu yang dilakukan secara terjadwal;
39
 Forum Komunikasi Kelurahan (Musrembangkel) yang dilaksanakan setiap
setahun sekali;
 Pertemuan Forum Komunikasi Kesehatan Kecamatan (Musrembangmat)
yang dilakukan setiap setahun sekali;
 Umpan balik dari masyarakat atau sasaran pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) melalui survei kebutuhan dan harapan program yang
dilakukan secara berkala setiap 1 tahun sekali.
6.1.3. Pembelian dan Pengadaan

UPTD Puskesmas Meurah Mulia memastikan pembelian maupun pengadaan
material/peralatan untuk keperluan pelayanan kepada masyarakat diperoleh dari institusi
resmi dan adanya surat perjanjian, diantaranya dengan:
 Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara
 CNN Photo Copy
6.1.4. Penyelenggaraan UKM

1. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
UPTD Puskesmas Meurah Mulia merencanakan dan melaksanakan
pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) pada keadaan kondisi yang
dikendalikan untuk mendapatkan hasil yang optimal, meliputi:
a. Tersedianya Kebijakan tentang UKM;
b. Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa:
1) Sarana pelaksanaan posyandu yang baik dan peralatan yang cukup;
2) Media promosi kesehatan berupa leaflet, brosur, poster dan lain-lain yang
mencukupi;
c. Tersedianya tenaga yang sesuai, berupa
1) Memiliki tenaga kesehatan yang sesuai dengan kompetensi
pendidikannya, diantaranya tenaga promosi kesehatan, kesehatan
lingkungan, dibantu oleh tenaga dokter, perawat, bidan, dan paramedis
lainnya.
2) Seluruh kader posyandu telah dilatih;
2. Validasi proses penyelenggaraan upaya

UPTD Puskesmas Meurah Mulia melakukan validasi pelayanan
penyelenggaraan upaya yang hasilnya menjadi rencana tindak lanjut dan bahan
perbaikan yang akan dilakukan oleh Tim Mutu UPTD Puskesmas Meurah Mulia.
Mekanisme dan tata cara validasi terhadap pelayanan penyelenggaraan
upaya secara rinci sebagaimana diatur dalam dokumen Kebijakan dan Prosedur
40
Tugas dan Wewenang serta Tata Kerja Tim Mutu Unit Kesehatan Masyarakat
Validasi ini termasuk untuk proses dimana ketidaksesuaian terjadi baik
sebelum pelayanan penyelenggaraan upaya dilakukan maupun setelah program
atau kegiatan dilakukan.
3. Identifikasi dan bukti telusur
Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang dilakukan di
UPTD Puskesmas Meurah Mulia dimulai dari proses identifikasi atau survei
kebutuhan masyarakat terhadap upaya yang menjadi program dan kegiatan di
masyarakat yang dilakukan secara terintegrasi pada unit atau program terkait.
Survei kebutuhan masyarakat dan kegiatan integratif di masyarakat secara lebih
rinci yang dilakukan di UPTD Puskesmas Meurah Mulia mengacu kepada
dokumen Kebijakan dan Prosedur Tata Cara Survei Kebutuhan Masyarakat dan
dokumen Kebijakan dan Prosedur Kegiatan Integratif Upaya di Masyarakat.
4. Hak dan kewajiban sasaran

Hak:
a. Mendapatkan penjelasan langkah tentang rencana kegiatan upaya yang akan
dilakukan di masyarakat oleh petugas;
b. Bisa meminta penjelasan atau petunjuk dari petugas tentang permasalahan
kesehatan yang terjadi di masyarakat;
c. Mendapat pelayanan kegiatan upaya di masyarakat sesuai dengan kebutuhan
masyarakat tersebut;
d. Bisa menolak kegiatan upaya yang dilakukan petugas jika kegiatan tersebut
bertentangan dengan nilai-nilai yang ada di masyarakat;
e. Bisa mendapat informasi tentang hasil kegiatan upaya terhadap masyarakat.
Kewajiban:
a. Memberikan informasi yang lengkap, jujur dan terlibat dalam kegiatan
upaya kesehatan di masyarakat;
b. Mematuhi dan memenuhi petunjuk petugas terhadap upaya pemeliharaan
kesehatan masyarakat;
c. Mematuhi ketentuan yang berlaku dalam kegiatan upaya.
Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM), meliputi:

1. UKM Esensial
a. Promosi Kesehatan:
 Refresing kader Posyandu dilakukan 1 (satu) kali setahun;
 MMD dilaksanakan pada awal bulan setiap tahunnya;
 SMD dilaksanakan setahun sekali setiap tahunnya;
41
 PHBS Tatanan rumah tangga dilaksanakan setiap bulan (sasaran
20%KK);
 PHBS tempat-tempat umum dan Institusi dilaksanakan 1(satu) kali
setahun;
 Strata kelurahan siaga, posyandu balita dan lansia dilaksanakan 1
(satu) tahun sekali pada bulan Agustus;
 Pembinaan dan monitoring Pos PAUD terpadu (PPT) 1 (satu) kali
setahun pada bulan Mei;
 Survey Keluarga Sehat ditargetkan dilaksanakan seminggu sekali pada
tahun 2019.
b. Kesehatan Lingkungan :
a) Pembinaan dan Pengawasan Tempat-Tempat Umum setiap bulan;
b) Pembinaan dan Pengawasan Institusi setiap bulan;
c) Inspeksi sanitasi Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)
 Depot : 2 kali dalam sebulan
 Kantin : 1 bulan sekali
 Warung Makan : 2 kali dalam sebulan
 PIRT : 1 kali sebulan
 Pedagang Kaki Lima : 2 kali dalam sebulan
 Depot Air Minum : 1 kali dalam sebulan
d) Pengambilan sampel makmin dilakukan menyesuaikan jadwal yang
diberikan dari Dinas Kesehatan Kabupaten;
e) Pembinaan dan Pengawasan Sumber Air Minum (SAB) dan
Penyehatan Pemukiman dilakukan bersamaan dengan PSJN
f) Pengambilan sampel air dilakukan menyesuaikan jadwal yang
diberikan dari Dinas Kesehatan Kabupaten;
c. Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)& KB :

a) Kunjungan rumah bagi Bayi Baru Lahir (BBL), kehamilan resiko
tinggi, risiko tinggi pasca persalinan, KB drop out, pendataan PUS
dilakukan jika ditemukan kasus.
b) Penyuluhan Kesehatan bagi Ibu hamil, Ibu nifas, Neonatus, Bayi dan
Balita Risiko Tinggi di masyarakat dilakukan tergantung kebutuhan.
c) Penyuluhan KB pasca peralinan.
d. Gizi:
a) Kunjungan rumah pelacakan gizi kurang dan gizi buruk(sesuai
kasus);
b) Pemberian vitamin A pada bulan Februari dan Agustus
42
c) Konseling ASI Eksklusif di posyandu sesuai kebutuhan.
d) Pemberian Makan Tambahan pada Balita gizi kurang dan buruk
(Gakin), Bumil KEK.
e) PMT penyuluhan diberikan selama 6 (enam) bulan dalam setahun.
f) Pemberian TTD pada ibu hamil dan remaja putri.
g) Pemeriksaan garam beryodium dalam wilayah kerja 1 kali dalam
setahun.
e. P2M dan PTM

a) Pembinaan dan penyuluhan terkait penyakit menular pada kelompok
masyarakat 8 kali dalam satu tahun.
b) Kegiatan dan pelacakan kasus dilakukan pada saat ditemukan kasus
dan pelaksnaan kegiatannya tergantung pada program yang terjadi di
2. UKM Pengembangan
a. Lansia
a) Pendataan pra Lansia dan Lansia;
b) Posyandu Lansia;
c) Pemantauan Lansia Resti
b. Kesjaor
a) Pendataan dan pemeriksaan pada tempat kerja dan pekerja.
b) Melakukan pemantauan, pembinaan pada pekerja dan tempat kerja.
c) Melakukan sosialisasi orientasi kesehatan kerja
d) Pemeriksaan Kebugaran dan pembinaan kesehatan olahraga.
e) Sosialisasi orientasi kesehatan olahraga
6.1.5. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM
1. Umum:
UPTD Puskesmas Meurah Mulia merencanakan dan menerapkan pemantauan,
pengukuran, analisa dan proses peningkatan Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) yang diperlukan yang bertujuan;
a) Untuk menunjukkan kesesuaian produk/layanan upaya kepada masyarakat;
b) Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu, dan;
c) Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem Manajemen Mutu.
Kegiatan ini termasuk penentuan metode yang dapat digunakan, termasuk teknik
analisis dan jangkauan pelayanannya.
43
2. Pemantauan dan Pengukuran:
a. Kepuasan Pelanggan:
Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen Mutu, UPTD
Puskesmas Meurah Mulia memantau informasi tentang persepsi masyarakat
mengenai apakah UPTD Puskesmas Meurah Mulia telah memenuhi harapan
dan memberikan kepuasan dalam memberikan pelayanan upaya kepada
masyarakat.
Metode untuk memperoleh informasi dari masyarakat dilakukan dengan
dilakukan survei Indeks Kepuasan Masayarakat (IKM) serta Survei Kepuasan
Masyarakat. Persiapan, penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan Survei
Kepuasan dan Harapan Masyarakat dan uraian-uraian lainnya secara rinci
dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Kritik Saran terhadap Layanan
Upaya di Masyarakat
b. Audit Internal:
Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang diterapkan,
di UPTD Puskesmas Meurah Mulia dilakukan audit internal secara periodik,
yang dilakukan terjadwal dan dilakukan pembahasan dalam pertemuan
internal tim audit internal dan unit terkait yang diperlukan. Audit dilakukan
oleh petugas /tim yang telah dibentuk dengan keputusan kepala puskesmas.
Audit internal dilakukan berdasarkan prosedur dengan ketentuan yang telah
ditetapkan dalam Standar Operasional Prosedur (SOP) audit internal UPTD
Puskesmas Meurah Mulia.
Metode audit dilakukan dengan carawawancara langsung kepada audit
dan pengamatan secara langsung (observasi). Setiap temuan audit dicatat dan
didokumentasikan dalam Laporan Ketidaksesuaian dan digunakan untuk
memonitor dan mengevaluasi tindakan koreksi yang dilakukan. Ketua tim
audit internal melaporkan hasil kegiatan dan temuan audit yang tidak dapat
terselesaikan kepada Ketua manajemen mutu dengan tembusan kepada Kepala
UPTD Puskesmas Meurah Mulia sebagai bahan masukan untuk Rapat
Tinjauan Manajemen (RTM). Persiapan dan penjadwalan, pelaksanaan serta
pelaporan audit, tindak lanjut atas ketidaksesuaian yang ditemukan dan
uraian-uraian lainnya secara rinci dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur
Tanggung Jawab, Wewenang dan Tata Kerja Tim Audit Internal.
c. Pemantauan dan Pengukuran Proses Layanan Upaya:

UPTD Puskesmas Meurah Mulia menerapkan metode yang sesuai
untuk pemantauan dan pengukuran proses-proses Sistem Manajemen Mutu
44
pada layanan upaya. Metode -metode ini menunjukan kemampuan proses-
proses dalam mencapai hasil yang direncanakan. Jika hasil yang direncanakan
tidak tercapai, perbaikan dan tindakan perbaikan dilaksanakan sesuai
kebutuhan untuk memastikan kesesuaian produk atau layanan upaya.
d. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan Upaya:

a) UPTD Puskesmas Meurah Mulia melakukan pemantauan terhadap semua
tahap proses untuk memastikan bahwa produk atau layanan upaya yang
diberikan kepada masyarakat memiliki aspek legalitas sesuai peraturan
dan standar akreditasi;
b) Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan pemeriksaan,
pengawasan dan verifikasi dilakukan oleh tim atau individu petugas yang
ditunjuk oleh Ketua manajemen mutu;
c) Tim atau individu petugas yang ditunjuk oleh Ketua manajemen mutu
diberikan surat penugasan oleh Ketua manajemen mutu dengan diketahui
oleh Kepala UPTD Puskesmas Meurah Mulia.
d) Setiap berkas yang masuk harus melewati inspeksi agar apabila terjadi
kekurangan/ketidaksesuaian dapat dilengkapi dan dilakukan inspeksi
ulang;
e) Ketua manajemen mutu bertanggung jawab terhadap seluruh kegiatan
pemantauan.
3. Pengendalian Terhadap Produk/Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai:

a. UPTD Puskesmas Meurah Mulia menetapkan dan memelihara prosedur
terdokumentasi untuk memastikan bahwa produk atau layanan upaya di
masyarakat yang salah tidak akan terulang.
b. UPTD Puskesmas Meurah Mulia menetapkan Wakil Manajemen
bertanggung jawab meninjau ketidaksesuaian produk atau layanan upaya
yang tidak sesuai dan diberi wewenang untuk melakukan tindak lanjutnya,
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
c. Produk atau layanan upaya kepada masyarakat yang tidak sesuai diketahui
melalui inspeksi, teridentifikasi, didokumentasi dan diklasifikasikan sesuai
dengan kasusnya.
d. Terhadap produk atau layanan upaya yang telah dilaksanakan tindakan
koreksi dilakukan inspeksi dan verifikasi ulang untuk memastikan bahwa
perbaikan/tindakan koreksi telah memenuhi spesifikasi atau standar yang
telah ditetapkan.
e. Penjelasan yang lebih rinci mengenai pengendalian produk atau hasil layanan
upaya yang tidak sesuai dibahas dalam Kebijakan dan Prosedur Pengendalian
Hasil Layanan Upaya Tidak Sesuai.
45
4. Analisis Data:
UPTD Puskesmas Meurah Mulia menentukan, mengumpulkan dan menganalisis
data layanan upaya kepada masyarakat yang sesuai untuk menunjukkan
kesesuaian dan efektifitas dari Sistem Manajemen Mutu serta untuk
mengevaluasi peningkatan secara terus menerus yang dapat dilakukan. Analisis
ini mencakup data yang dihasilkan dari pemantauan dan pengukuran serta
sumber terkait lainnya. Analisis data menyediakan informasi yang berkaitan
dengan:
1. Kepuasan masyarakat terhadap pelayanan upaya puskesmas.
2. Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan upaya.
3. Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses pelayanan termasuk
peluang untuk tindakan pencegahan.
Hasil dari data Rapat Tinjauan Manajemen (RTM), yang meliputi:

1. Hasil Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) sebelumnya yang belum
terselesaikan.
2. Hasil audit internal.
3. Hasil survei dan keluhan pelanggan.
4. Hasil identifikasi/evaluasi manajemen risiko.
5. Evaluasi indikator mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien.
6. Penyusunan tindakan korektif dan preventif dalam rencana tindak lanjut.
7. Tinjauan tindak lanjut sebelumnya.
8. Rencana perubahan/perbaikan sistem manajemen mutu.
5. Peningkatan Berkelanjutan
UPTD Puskesmas Meurah Mulia terus menerus meningkatkan Sistem
Manajemen Mutu layanan upaya kepada masyarakat dengan menggunakan
kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data, tindakan perbaikan dan
pencegahan serta tinjauan manajemen. UPTD Puskesmas Meurah Mulia akan
terus menerus melakukan peningkatan-peningkatan pelayanan upaya sesuai
dengan tuntutan dari masyarakat.
6. Tindakan Koreksi:
Tindakan koreksi yang di lakukan oleh UPTD Puskesmas Meurah Mulia pada
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) bertujuan untuk untuk mengurangi,
mengidentifikasi penyebab dari ketidaksesuaian mutu layanan upaya antara lain:
1. Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan agar
ketidaksesuaian mutu layanan upaya tidak akan terulang;
46
2. Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil layanan upaya dilakukan
secara benar;
3. Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan upaya yang telah dilakukan;
4. Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar Operasional Prosedur
(SOP) yang tidak sesuai;
5. Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi;
6. Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran mutu UPTD
Puskesmas Meurah Mulia;
7. Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses kajian,
verifikasi, validasi dan modifikasi, desain dan pengembangan layanan
upaya;
8. Proses kerja layanan upaya yang buruk/tidak memenuhi persyaratan dari
personil dan sistem (SOP);
9. Komplain dari pelanggan UPTD Puskesmas Meurah Mulia atau pihak-pihak
yang dapat diidentifikasi secara jelas;
10. Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait;
11. Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses monitoring dan
pengukuran dari pelayanan upaya;
12. Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan dalam formulir
permintaan tindakan koreksi dan diajukan kepada Ketua manajemen mutu
untuk segera dilakukan tindakan perbaikan. Mekanisme tindakan koreksi
diuraikan dalam Kebijakan dan Prosedur Tindakan Koreksi.
13. Keluhan dari pelanggan UPTD Puskesmas Meurah Mulia (baik lisan
maupun tertulis) diterima oleh bagian layanan keluhan, keluhan tersebut
didapat dari kotak saran, media informasi atau secara langsung dan
dituangkan dalam buku keluhan masyarakat pada tim survei dan keluhan
pelanggan selanjutnya dilaporkan ke Ketua manajemen mutu untuk mencari
penyebab keluhan dan melaksanakan tindak lanjut keluhan pelanggan.
7. Tindakan Pencegahan
Ketua manajemen mutu dengan bagian terkait melakukan tindakan pencegahan
dengan cara menganalisa terhadap penyebab-penyebab atau resiko-resiko yang
berpotensi menyebabkan terjadinya ketidaksesuaian pada mutu layanan upaya
dengan cara melakukan:
1. Cross cek dokumen/syarat;
2. Self assesment/penelitian oleh Tim Audit Internal atas permintaan Ketua
manajemen mutu;
3. Koreksi oleh Auditor;
4. Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen (RTM).
47
6.2. UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN PUSKESMAS
6.1.1. Perencanaan Pelayanan Klinis

UPTD Puskesmas Meurah Muliamelakukan perencanaan yang baik terhadap
kegiatan pelayanan klinis. Kegiatan perencanaan yang baik, dilakukan secara
konsisten sebagai sebuah persyaratan dari Sistem Manajemen Mutu, melalui kegiatan
perencanaan pelayanan klinis baik terhadap kebijakan dan prosedur, sarana dan
peralatan medis serta Sumber Daya Manusia (SDM), meliputi:
1. Kegiatan perencanaan kebijakan dan prosedur.
2. Kegiatan perencanaan sarana dan peralatan medis, meliputi:
a) Perencanaan rehabilitasi ruangan rawat inap dan UGD;
b) Perencanaan kelengkapan dan perbaikan alat di ruang tindakan
c) Perencanaan ruangan pojok ASI
d) Perencanaan tempat bermain anak dalam gedung (playground), mendukung
pemantauan tumbuh kembang anak (SDIDTK)
e) Perencanaan kelengkapan pemeriksaan laboratorium untuk pemeriksaan
BUN dan Kreatinin Serum, Trigliserid
3. Kegiatan Perencanaan Peningkatan Kompetensi Sumber Daya Manusia (SDM),
meliputi:
a) Pelatihan BLS, ACLS dan ATLS, BTCLS
b) Pelatihan peningkatan kualitas petugas laboratorium;
d) Pelatihan/ Magang petugas apotik;
e) Pelatihan kegawat daruratan maternal dan neonatal (PGDON).
f) Pelatihan Asuhan Persalinan Normal
g) Pelatihan See and Treat (IVA)
6.1.2. Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan

1. Proses Pembelian dan Pengadaan
UPTD Puskesmas Meurah Mulia memastikan pembelian maupun pengadaan
material/peralatan untuk keperluan pelayanan klinis kepada masyarakat
diperoleh dari rekanan yang resmi, dan didukung oleh Dinas Kesehatan.
Pengadaan obat dan barang habis pakai direncanakan berdassarkan data
pemakaian obat (sumber DAK/ APBD/ PPROGRAM) dengan menggunakan
LPLPO, dan data pemakaian obat (sumber JKN) dengan menggunakan RKA,
kemudian dianalisis dan diproses oleh DKK untuk pemesanannya.
2. Pengelolaan dan verifikasi barang yang diterima.
UPTD Puskesmas Meurah Mulia memastikan bahwa barang atau keperluan yang
diterima telah melalui proses verifikasi oleh Tim Pengelola Barang sehingga
48
dipastikan barang tersebut tepat jenis barang, kondisi dan jumlah Kontrak dengan
pihak ketiga. Hubungan dengan rekanan puskesmas (pihak ketiga) dilakukan
secara resmi dengan MOU, diantaranya dengan :
1. Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara
2. CNN Photo Copy
3. J. Com
4. PT. Usaha Family Oksigen
5. Jaya Mandiri
6. Ceubrek Mulia
7. Sumber Musik
8. PC.com
9. Yuki Market
10. Pacifik Perabot
11. Sarina Tex
6.1.3. Pembelian dan Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan Klinis

Proses Pembelian dan Pengadaan
1. CNN Photo Copy
2. J. Com
3. PT. Family
6.1.4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

Penyelenggaraan Pelayanan Perseorangan UPTD Puskesmas Meurah Mulia meliputi:
NO JENIS PELAYANAN JADWAL PELAYANAN
1 Pendaftaran dan Rekam Medik 07.45 – 16.45 WIB
2 Pengobatan Umum 07.45 – 16.45 WIB

• Pemeriksaan pasien umum dan tidak gawat
3 Tindakan 07.45 – 16.45 WIB

• Perawatan Luka
• Surat Keterangan :
a) Sehat
b) Sakit
c) Kematian
• Ekstraksi Kuku
• Ekstraksi Serumen
• Pemeriksaan Haji
49
• Penanganan Gawat darurat Pelayanan 24 Jam untuk
• Merujuk Pasien tindakan kegawatdaruratan
• Pemasangan Oksigen
• Pemasangan Infus
• Incisi
4 Pengobatan Gigi dan Mulut
• Pemeriksaan dasar gigi 07.45 – 16.45 WIB
• Pemeriksaan karang gigi / scalling per regio 07.45 – 16.45 WIB
• Penanganan dry soket
• Pencabutan gigi sulung dengan chlorethyl
• Pencabutan gigi sulung dengan injeksi lokal
anastesi
• Pencabutan gigi permanent
• Pencabutan gigi M3 tanpa penyulit
• Penambalan komposit
• Penambalan glass ionomer
• Penambalan sementara
• Open boor
• Pengobatan
5 . Pelayanan KIA 07.45 – 16.45 WIB
• Pemeriksaan kehamilan (ANC Terpadu)
• Konsultasi : implant, kondom, pil, IUD

a) Kesehatan reproduksi calon pengantin
b) Kesehatan reproduksi remaja 07.45 – 16.45 WIB
c) Wanita menopause
d) Konseling pra, pasca pelayanan dan efek
samping KB
e) Kesehatan Reproduksi PUS/WUS
• Pemeriksaaan IVA (Inspeksi Visual Asam

Asetat) dan Cyrotherapy 07.45 – 16.45 WIB
a) See
b) Treat Ringan
c) Treat Cryo
• Imunisasi
a) Imunisasi dasar pada bayi (HB0,BCG, 07.45 – 16.45 WIB
Pentavalen,Polio, Campak)
50
b) Imunisasi Pentavalen lanjutan
c) Imunisasi Campak lanjutan
d) Imunisasi TT
• Pelayanan MTBM/ MTBS

07.45 – 16.45 WIB
• Pelayanan tindik Bayi/ Balita

07.45 – 16.45 WIB
• Pelayanan pasca keguguran, nifas dan neonatus
07.45 – 16.45 WIB
6 Poli KB
• Pelayanan KB : suntik, implant, kondom, pil, IUD 07.45 – 16.45 WIB
7 Unit Laboratorium 07.45 – 16.45 WIB

• Pemeriksaan Darah
a. Darah Lengkap
b. Hemoglobin
c. Laju endap darah (LED)
d. Golongan darah
e. Widal
f. Gula darah
g. Profil Lipid
h. HIV, Shifilis, Hepatitis
i. Pemeriksaan fungsi hati dan ginjal
• Pemeriksaan Urine
a. Urine lengkap
b. Albumin
c. Reduksi
d. Plano Test (Test kehamilan Urine)
• Pemeriksaan Jamur
• Pemeriksaan Trichomonas
• Pemeriksaan BTA
8 Pelayanan Konsultasi Gizi 07.45 – 16.45 WIB
• Konseling gizi
9 Pelayanan Farmasi 07.45 – 16.45 WIB
• Melayani pengambilan obat
10 Pelayanan Kesehatan Lingkungan 07.45 – 16.45 WIB
51
• Melayani konsultasi kesehatan lingkungan
• Informasi bahan tambahan pangan
• Melayani konsultasi penyakit berbasis lingkungan
• Melakukan PE dan fogging bila terjadi kasus DBD
PELAYANAN RAWAT INAP PERSALINAN

NO JENIS PELAYANAN JADWAL PELAYANAN
1 Persalinan Setiap Hari 24 Jam
• Melayani persalinan normal
• Rujukan persalinan
1. Pengendalian proses pelayanan klinis

UPTD Puskesmas Meurah Mulia merencanakan dan melaksanakan pelayanan klinis
pada keadaan kondisi yang dikendalikan untuk mendapatkan hasil yang optimal,
meliputi:
a) Tersedianya Kebijakan;
b) Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa:
 Sarana pelayanan medis yang baik dan peralatan yang cukup;
 Sarana ruang rawat inap memenuhi standar perawatan;
 Peralatan penunjang laboratorium dan telah terkalibrasi;
c) Tersedianya tenaga yang sesuai, berupa
 Memiliki jumlah tenaga dokter umum yang mencukupi yaitu 4 (empat) orang;
 Tenaga dokter yang ada di UPTD Puskesmas Meurah Mulia telah melalui
pelatihan yang dipersyaratkan.
2. Validasi Proses Pelayanan

UPTD Puskesmas Meurah Mulia melakukan validasi pelayanan klinis yang hasilnya
menjadi rencana tindak lanjut dan bahan perbaikan yang akan dilakukan oleh Tim Audit
Internal, Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien serta Tim Survei atau
Kepuasan Pelanggan. Mekanisme dan tata cara validasi terhadap pelayanan klinis secara
rinci sebagaimana diatur dalam Kebijakan dan Prosedur Tugas, Wewenang dan Tata
Kerja Tim Audit Internal, Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) serta
Tim Survei dan Kepuasan Pelanggan. Validasi ini termasuk untuk proses dimana
ketidaksesuaian terjadi baik sebelum pelayanan dilakukan maupun setelah diberikan.
3. Identifikasi dan Ketelusuran

Pelayanan-pelayanan klinis yang dilakukan di UPTD Puskesmas Meurah Mulia mulai
dari proses penerimaan pasien awal baik yang menggunakan loket pendaftaran maupun
52
kondisi gawat darurat pada jam kerja dan Pasien bersalin di luar jam dinas serta
identifikasi pasien di unit perawatan sampai dengan pelayanan akhir, diberi identifikasi
dengan nomor register pasien pada dokumentasinya. Pengarsipan dan pendokumentasian
dokumen rekam medik dan identifikasi pasien yang dilakukan di UPTD Puskesmas
Meurah Mulia secara lebih rinci mengacu kepada dokumen Kebijakan dan Prosedur Tata
Cara Pengamanan Dokumen Rekam Medik dan Identifikasi Pasien.
4. Hak dan Kewajiban Pasien/Pelanggan

UPTD Puskesmas Meurah Mulia menjamin bahwa pasien/pelanggan yang menggunakan
pelayanan klinis di puskesmas akan terpenuhi hak-haknya sehingga diharapkan dapat
memberikan kepuasan kepada pasien/pelanggan. Selain hal tersebut pasien juga harus
melaksanakan kewajibannya sebagai pasien demi menjamin keberlangsungan pelayanan
yang baik, timbal balik dan saling menghormati, sebagaimana tertuang dalam Kebijakan
tentang Hak dan Kewajiban Pasien/Pelanggan.
Hak Pasien/Pelanggan:
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di UPTD
PUSKESMAS MEURAH MULIA.
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa deskriminasi.
4. Memperoleh pelayanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan
standar operasional.
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efesien. Sehingga pasien terhindar dari
kerugian fisik dan materi.
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang di dapatkan.
7. Memilih dokter atau tenaga kesehatan lain yang di inginkan, bila memungkinkan.
8. Mendapat prifasi dan kerahasiaan penyakit yang di derita termasuk data-data medis
9. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan di lakukan oleh
tenaga kesehatan terhadap penyakit yang di derita.
10. Didampingi keluarga dalam keadaan kritis.
11. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya.
12. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan puskesmas meurah mulia
terhadap dirinya
Kewajiban Pasien:
1. Mentaati segala peraturan dan tata tertib yang berlaku di UPTD Puskesmas Meurah
Mulia.
2. Bagi pasien baru wajib membawa: Kartu peserta BPJS, KK, KTP beserta foto copy.
3. Bagi pasien lama wajib membawa: Kartu berobat UPTD PUSKESMAS MEURAH
MULIA dan kartu BPJS yang masih berlaku.
53
4. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya.
5. Mematuhi nasehat dan petunjuk dokter.
6. Turut serta menjaga kebersihan UPTD Puskesmas Meurah Mulia
5. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan

UPTD Puskesmas Meurah Mulia melaksanakan pemeliharan terhadap barang milik
pelanggan pada pelayanan klinis, meliputi spesimen atau dokumen rekam medik
(misalnya) melalui pengamanan dokumen-dokumen yang sesuai dengan Kebijakan dan
Prosedur Dokumen Tata Cara Pengelolaan Spesimen dan Dokumen Tata Cara
Pengamanan Dokumen Rekam Medik.
6. Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien

UPTD Puskesmas Meurah Mulia memastikan kelengkapan instrumen dan standar
implementasi dalam manajemen risiko dan keselamatan pasien. Keselamatan pasien
(patient safety) telah menjadi isu global dalam pelayanan kesehatan termasuk juga di
puskesmas. Ada 5 (lima) isu penting yang terkait dengan keselamatan pasien (patient
safety) di bidang kesehatan yang juga diadopsi oleh UPTD Puskesmas Meurah Mulia
yaitu: keselamatan pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan,
keselamatan bangunan dan peralatan.
Peralatan di puskesmas yang bisa berdampak kepada keselamatan pasien dan petugas,
keselamatan lingkungan yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan
keselamatan kelanjutan pelayanan puskesmas.
Pelaksanaan Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien di UPTD Puskesmas Meurah
Mulia memiliki tujuan, meliputi:
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di UPTD Puskesmas Meurah Mulia;
2. Meningkatnya akuntabilitas UPTD Puskesmas Meurah Mulia terhadap pasien dan
masyarakat;
3. Menurunnya angka Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) di UPTD Puskesmas
Meurah Mulia dan;
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan
kejadian yang tidak diharapkan di UPTD Puskesmas Meurah Mulia.
6.1.5. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Pelayanan Klinis

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) memiliki kegiatan diantaranya:
13. Penilaian indikator kinerja klinis.
Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien berkoordinasi dengan ketua
UKP dan koordinator Poli/ unit untuk menentukan indikator klinis masing
masing Poli/ Unit di lingkup UKP. Indikator Mutu ini kemudian disepakati dan
54
dimonitoring tiap bulan, untuk pencapaiannya, dan dibahas bersama untuk
rencana tindak lanjut dan evaluasi jika ada hambatan dalam pencapaian.
14. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien.
Dalam rangka implementasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
pelayanan klinis di UPTD Puskesmas Meurah Mulia sebagaimana ketentuan
dalam pelaksanaan program keselamatan pasien (patients safety) memiliki 6
(enam) sasaran keselamatan pasien, meliputi:
a. Tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien
b. Tidak terlaksananya komunikasi yang efektif dalam pelayanan klinis
c. Tidak terjadinya kesalahan pemberian obat
d. Tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan
e. Terjadi resiko penularan infeksi di Puskesmas
f. Tidak terjadinya pasien jatuh.
15. Pelaporan insiden keselamatan pasien

Setiap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) atau Kejadian Nyaris Cedera
(KNC) dan berpotensi menimbulkan bahaya pada pelayanan klinis di setiap unit
UPTD Puskesmas Meurah Mulia harus segera dilaporkan untuk segera
ditindaklanjuti, meliputi langkah-langkah sebagai berikut:
a) Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD) di setiap unit UPTD Puskesmas
Meurah Mulia, wajib segera ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk
mengurangi dampak/akibat yang tidak diharapkan;
b) Setelah ditindaklanjuti, setiap petugas segera membuat laporan insiden
dengan mengisi formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja/shift kepada
atasan langsung yaitu Penanggungjawab unit masing-masing paling lambat
2x24 jam;
c) Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko
terhadap insiden yang dilaporkan;
d) Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis yang akan
dilakukan sebagai berikut:
1. Grade biru : Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam hal ini
penanggungjawab unit masing-masing, waktu maksimal
1minggu;
2. Grade hijau : Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam hal ini
penanggungjawab unit masing-masing, waktu maksimal
2 minggu;
3. Grade kuning : Investigasi komprehensif menggunakan analisis akar
masalah atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
55
UPTD Puskesmas Meurah Mulia, waktu maksimal 45
hari;
4. Grade merah : Investigasi komprehensi menggunakan analisis akar
masalah atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
UPTD Puskesmas Meurah Mulia, waktu maksimal 45
hari;
e) Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi
dan laporan insiden dilaporkan oleh atasan langsung dalam hal ini
penanggungjawab unit masing-masing, kepada Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP);
f) Selanjutnya Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) akan
menganalisis kembali Hasil Investigasi dan Laporan Insiden untuk
menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan Root Cause
Analysis (RCA) dengan melakukan regrading;
g) Setelah melakukan Root Cause Analysis (RCA), Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) akan membuat laporan dan rekomendasi untuk
perbaikan serta "peringatan" berupa Petunjuk/"Safety alert" untuk mencegah
kejadian yang sama terulang kembali;
h) Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan rencana kerja
dilaporkan kepada Ketua manajemen mutu dengan tembusan kepada Kepala
UPTD Puskesmas Meurah Mulia;
i) Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Peringatan" diberikan umpan balik oleh
Ketua manajemen mutu kepada unit terkait;
j) Monitoring dan evaluasi perbaikan dilakukan oleh Tim Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien (PMKP).
4. Analisis dan tindak lanjut

UPTD Puskesmas Meurah Muliamelakukan kegiatan analisis terhadap insiden
yang tidak diharapkan melalui sebuah mekanisme pelaporan di atas dengan
menggunakan form laporan insiden. Selanjutnya analisis dlakukan oleh Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dan dilaporkan kepada
Ketua manajemen mutu dengan tembusan Kepala UPTD Puskesmas Meurah
Mulia. Kejadian tersebut selanjutnya diupayakan penyelesaiannya sebagai bentuk
tindak lanjut dari permasalahan tersebut.
5. Penerapan manajemen risiko

UPTD Puskesmas Meurah Mulia menjalankan implementasi atau penerapan
manajemen risiko dan keselamatan pasien berdasarkan 7 (tujuh) standar atau
56
indikator kinerja keselamatan pasien di UPTD Puskesmas Meurah Mulia,
meliputi:
a) Standar 1 : Membangun kesadaran nilai-nilai keselamatan pasien.
Penerapan/Implementasi:
 UPTD Puskesmas Meurah Mulia memastikan memiliki kebijakan yang
menjabarkan apa yang harus dilakukan staf segera setelah terjadi
insiden, bagaimana langkah-langkah pengumpulan fakta harus
dilakukan dan dukungan apa yang harus diberikan kepada staf, pasien
dan keluarganya;
 Memastikan UPTD Puskesmas Meurah Mulia memiliki kebijakan yang
menjabarkan peran dan akuntabilitas individual bilamana terjadi insiden;
 Menumbuhkan budaya melapor dan belajar dari insiden yang terjadi di
UPTD Puskesmas Meurah Mulia;
 Melakukan assessment dengan menggunakan survei penilaian
keselamatan pasien;
b) Standar 2 : Komitmen manajemen dalam memimpin dan mendukung staf

dalam program keselamatan pasien.
 UPTD Puskesmas Meurah Mulia memastikan ada anggota manajemen
yang bertanggungjawab terhadap keselamatan pasien;
 Dilakukan identifikasi terhadap orang-orang yang bisa menjadi
penggerak dalam program keselamatan pasien;
 Prioritaskan keselamatan pasien dalam agenda pertemuan pimpinan atau
manajemen;
 Memasukkan program keselamatan pasien dalam semua program latihan
staf puskesmas dan memastikan pelatihan ini diikuti dan diukur.
c) Standar 3 : Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko.

 Menelaah kembali struktur dan proses yang ada dalam manajemen
resiko klinis maupun non klinis, serta memastikan hal tersebut
mencakup dan terintegrasi dengan keselamatan pasien dan staf;
 Mengembangkan indikator-indikator kinerja bagi sistem pengelolaan
resiko yang dapat dimonitor oleh manajemen;
 Menggunakan informasi yang benar dan jelas dari sistem pelaporan
insiden dan assessment risiko untuk dapat secara proaktif meningkatkan
terhadap kepedulian pasien;
d) Standar 4 : Mengembangkan sistem pelaporan keselamatan pasien.
57
 UPTD Puskesmas Meurah Mulia melengkapi rencana implementasi
sistem pelaporan insiden;
 Pelaporan terhadap insiden Kejadian yang Tidak Diharapkan dan nyaris
cedera dilakukan dengan tepat waktu;
e) Standar 5 : Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien.

 UPTD Puskesmas Meurah Muliamemastikan memiliki kebijakan yang
secara jelas menjabarkan cara-cara komunikasi terbuka tentang insiden
dengan pasien dan keluarganya;
 UPTD Puskesmas Meurah Muliamemastikan pasien dan keluarganya
mendapat informasi yang benar dan jelas bila terjadi insiden;
 Manajemen memberikan dukungan, pelatihan dan dorongan semangat
kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien dan keluarganya;
f) Standar 6 : Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien.

 UPTD Puskesmas Meurah Mulia memastikan staf yang terkait telah
terlatih untuk melakukan kajian insiden secara tepat yang dapat
digunakan untuk mengidentifikasi penyebab;
 UPTD Puskesmas Meurah Mulia memastikan mengembangkan
kebijakan yang menjabarkan dengan jelas kriteria pelaksanaan Analisis
Akar Masalah (Root Cause Analyse) atau Faillure Modes and Effect
Analyse (FMEA) atau metode analisis yang lain yang harus mencakup
semua insiden yang telah terjadi dan minimum satu kali per tahun untuk
proses risiko tinggi;
g) Standar 7 : Upaya pencegahan cedera melalui implementasi sistem

keselamatan pasien.
 UPTD Puskesmas Meurah Muliamenggunakan informasi yang benar
dan jelas yang diperoleh dari sistem pelaporan, assessment risiko, kajian
insiden dan audit serta analisis untuk menentukan penyelesaian
permasalahannya;
 Penyelesaian permasalahan tersebut dapat mencakup penjabaran
struktur dan proses, penyesuaian pelatihan staf atau kegiatan klinis,
termasuk menggunakan instrument yang menjamin keselamatan pasien;
6.1.6. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Pelayanan Klinis

Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan pelayanan klinis meliputi:
58
1. Umum:
UPTD Puskesmas Meurah Muliamerencanakan dan menerapkan pemantauan,
pengukuran, analisa dan proses peningkatan pelayanan klinis yang diperlukan
yang bertujuan;
a. Untuk menunjukkan kesesuaian produk/layanan klinis,
b. Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu, dan;
c. Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem Manajemen Mutu.
Kegiatan ini termasuk penentuan metode yang dapat digunakan, termasuk
teknik analisis dan jangkauan pelayanannya.
2. Kebutuhan, Harapan, Kepuasan dan Keluhan Pelanggan:

Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen Mutu, UPTD
Puskesmas Meurah Mulia melakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
pasien/pelanggan melalui survei yang dilakukan setiap setahun sekali.
Informasi tentang persepsi pasien/pelanggan mengenai UPTD Puskesmas
Meurah Mulia telah memenuhi harapan dan memberikan kepuasan dalam
memberikan proses pelayanan klinis dengan menggunakan survei kepuasan
pasien/pelanggan yang dilaksanakan dua kali dalam setahun dan koin kepuasan
yang dilaksanakan setiap hari serta dianalisa setiap bulan.
Metode untuk memperoleh informasi tentang keluhan pasien/pelanggan
dilakukan dengan memasang kotak saran di bagian informasi, buku kritik dan
saran yang disediakan, dan kontak pengaduan dengan nomor melalui telepon dan
SMS. Persiapan, penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan survei kepuasan dan
harapan pelanggan uraian-uraian lainnya secara rinci dijelaskan pada Kebijakan
dan Prosedur Umpan Balik Pelanggan terhadap Layanan Klinis.
3. Audit Internal:
Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang diterapkan, di
UPTD Puskesmas Meurah Mulia dilakukan audit internal secara periodik, yang
dilakukan terjadwal dan dilakukan pembahasan dalam pertemuan internal tim
audit internal dan unit terkait yang diperlukan. Audit dilakukan oleh petugas/tim
yang telah dibentuk dengan keputusan kepala puskesmas.
Audit internal dilakukan berdasarkan prosedur dengan ketentuan yang telah
ditetapkan dalam Standar Operasional Prosedur (SOP) audit internal UPTD
Puskesmas Meurah Mulia. Metode audit dilakukan dengan cara wawancara
langsung kepada audit dan pengamatan secara langsung (observasi).
Setiap temuan audit dicatat dan didokumentasikan dalam Laporan
Ketidaksesuaian dan digunakan untuk memonitor dan mengevaluasi tindakan
koreksi yang dilakukan. Ketua tim audit internal melaporkan hasil kegiatan dan
temuan audit yang tidak dapat terselesaikan kepada Ketua manajemen mutu
59
dengan tembusan kepada Kepala UPTD Puskesmas Meurah Mulia sebagai
bahan masukan untuk Tinjauan Manajemen. Persiapan dan penjadwalan,
pelaksanaan serta pelaporan audit, tindak lanjut atas ketidaksesuaian yang
ditemukan dan uraian-uraian lainnya secara rinci dijelaskan pada Kebijakan dan
Prosedur Tugas Pokok, Wewenang dan Tata Kerja Tim Audit Internal.
4. Pemantauan dan Pengukuran Proses Layanan Klinis:

UPTD Puskesmas Meurah Mulia menerapkan metode yang sesuai untuk
pemantauan dan pengukuran proses-proses Sistem Manajemen Mutu pada
layanan klinis. Metode - metode ini menunjukan kemampuan proses-proses
dalam mencapai hasil yang direncanakan. Jika hasil yang direncanakan tidak
tercapai, perbaikan dan tindakan perbaikan dilaksanakan sesuai kebutuhan untuk
memastikan kesesuaian produk atau layanan klinis.
5. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan Klinis:
a. UPTD Puskesmas Meurah Mulia melakukan pemantauan terhadap semua
tahap proses untuk memastikan bahwa produk atau layanan klinis yang
diberikan kepada masyarakat memiliki aspek legalitas sesuai peraturan dan
standar akreditasi;
b. Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan pemeriksaan,
pengawasan dan verifikasi dilakukan oleh tim atau individu petugas yang
ditunjuk oleh Ketua manajemen mutu;
c. Tim atau individu petugas yang ditunjuk oleh Ketua manajemen mutu
diberikan surat penugasan oleh Ketua manajemen mutu dengan diketahui
oleh Kepala UPTD Puskesmas Meurah Mulia;
d. Setiap berkas yang masuk harus melewati inspeksi agar apabila terjadi
kekurangan/ketidaksesuaian dapat dilengkapi dan dilakukan inspeksi ulang;
e. Ketua manajemen mutu bertanggung jawab terhadap seluruh kegiatan
pemantauan.
6. Pengendalian Terhadap Produk/Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai:

a. UPTD Puskesmas Meurah Mulia menetapkan dan memelihara prosedur
terdokumentasi untuk memastikan bahwa produk atau layanan klinis yang
salah tidak akan terulang.
b. UPTD Puskesmas Meurah Mulia menetapkan Wakil Manajemen
bertanggung jawab meninjau ketidaksesuaian produk atau layanan klinis
yang tidak sesuai dan diberi wewenang untuk melakukan tindak lanjutnya,
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
c. Produk atau layanan klinis yang tidak sesuai diketahui melalui inspeksi,
teridentifikasi, didokumentasi dan diklasifikasikan sesuai dengan kasusnya.
60
d. Terhadap produk atau layanan klinis yang telah dilaksanakan tindakan
koreksi dilakukan inspeksi dan verifikasi ulang untuk memastikan bahwa
perbaikan/tindakan koreksi telah memenuhi spesifikasi atau standar yang
telah ditetapkan.
e. Penjelasan yang lebih rinci mengenai Pengendalian Produk atau Hasil
Layanan Klinis Tidak Sesuai dibahas dalam Kebijakan dan Prosedur
Pengendalian Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai.
7. Analisis Data:
UPTD Puskesmas Meurah Mulia menentukan, mengumpulkan dan menganalisis
data layanan klinis yang sesuai untuk menunjukkan kesesuaian dan efektifitas
dari Sistem Manajemen Mutu serta untuk mengevaluasi peningkatan secara terus
menerus yang dapat dilakukan. Analisis ini mencakup data yang dihasilkan dari
pemantauan dan pengukuran serta sumber terkait lainnya.
Analisis data menyediakan informasi yang berkaitan dengan:
a. Kepuasan pasien terhadap pelayanan klinis;
b. Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan klinis;
c. Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses pelayanan termasuk
peluang untuk tindakan pencegahan;
Hasil dari data Tinjauan Manajemen, yang meliputi:

 Hasil Tinjauan Manajemen sebelumnya yang belum terselesaikan;
 Hasil audit internal, hasil audit mutu kinerja dan hasil audit mutu layanan
klinis;
 Temuan antisipatif manajemen resiko terhadap layanan klinis;
 Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan layanan klinis;
 Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan layanan klinis yang dilakukan;
 Kebijakan mutu dan layanan klinis puskesmas;
 Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu dan
layanan/penyelenggaraan kegiatan layanan klinis;
 Informasi yang berkaitan dengan pelayanan klinis dan produk-produk
layanan klinis yang tidak sesuai.
8. Peningkatan Berkelanjutan:
UPTD Puskesmas Meurah Muliasecara terus menerus meningkatkan Sistem
Manajemen Mutu layanan klinis dengan menggunakan kebijakan mutu, sasaran
mutu, hasil audit, analisa data, tindakan perbaikan dan pencegahan serta tinjauan
manajemen. UPTD Puskesmas Meurah Muliaakan terus menerus melakukan
peningkatan-peningkatan pelayanan klinis sesuai dengan tuntutan dari pasien.
9. Tindakan Koreksi:
61
Tindakan koreksi yang di lakukan oleh UPTD Puskesmas Meurah Mulia pada
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) bertujuan untuk untuk mengurangi,
mengidentifikasi penyebab dari ketidaksesuaian mutu layanan klinis antara lain:
a. Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan agar
ketidaksesuaian mutu layanan klinis tidak akan terulang;
b. Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil tindakan klinis dilakukan
secara benar;
c. Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan klinis yang telah dilakukan;
d. Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar Operasional Prosedur
(SOP) yang tidak sesuai;
e. Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi;
f. Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran mutu UPTD
Puskesmas Meurah Mulia;
g. Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses kajian,
verifikasi, validasi dan modifikasi, desain dan pengembangan layanan klinis;
h. Proses kerja layanan klinis yang buruk/tidak memenuhi persyaratan dari
personil dan sistem (SOP);
i. Komplain dari pelanggan UPTD Puskesmas Meurah Mulia atau pihak-pihak
yang dapat diidentifikasi secara jelas;
j. Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait;
k. Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses monitoring dan
pengukuran dari pelayanan klinis;
l. Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan dalam formulir
permintaan tindakan koreksi dan diajukan kepada Ketua manajemen mutu
untuk segera dilakukan tindakan perbaikan. Mekanisme tindakan koreksi
diuraikan dalam Kebijakan dan Prosedur Tindakan Koreksi;
m. Keluhan dari pelanggan UPTD Puskesmas Meurah Mulia (baik lisan
maupun tertulis) diterima oleh bagian layanan keluhan, keluhan tersebut
didapat dari kotak saran, media informasi atau secara langsung dan
dituangkan dalam buku keluhan masyarakat pada tim survei dan keluhan
pelanggan selanjutnya dilaporkan ke Ketua manajemen mutu untuk mencari
penyebab keluhan dan melaksanakan tindak lanjut keluhan pelanggan.
10. Tindakan Pencegahan:

Ketua manajemen mutu dengan bagian terkait melakukan tindakan pencegahan
dengan cara menganalisa terhadap penyebab-penyebab atau resiko-resiko yang
berpotensi menyebabkan terjadinya ketidaksesuaian pada mutu layanan klinis
dengan cara melakukan:
a. Cross cek dokumen/syarat;
62
b. Self assesment/penelitian oleh Tim Audit Internal atas permintaan Ketua
manajemen mutu;
c. Koreksi oleh Auditor
d. Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen (RTM).
63
BAB VII
MONITORING DAN EVALUASI
UPTD Puskesmas Meurah Mulia memastikan implementasi Sistem Manajemen Mutu

dilakukan monitoring dan evaluasi secara berkala sebagaimana prosedur monitoring dan evaluasi
yang berlaku. Monitoring dan evaluasi dilakukan berdasarkan perencanaan yang terjadwal melalui
proses analisis terhadap temuan yang didapatkan, meliputi ruang lingkup ketentuan;
1. Penyerahan laporan evaluasi pencapaian indikator mutu UPTD Puskesmas Meurah Mulia
maksimal disampaikan sebelum tanggal 15 setiap triwulan kepada Ketua manajemen mutu
dengan tembusan kepada Kepala Sub Bagian Umum dan Kepala UPTD Puskesmas Meurah
Mulia;
2. Laporan Pencapaian Indikator Mutu dibuat dengan sedikitnya memuat 4 (empat) hal, yaitu :
a. Deskripsi parameter indikator mutu yang ditetapkan termasuk target pencapaian;
b. Hasil pencapaian sasaran mutu sampai dengan periode pelaporan, disajikan dalam bentuk
format Pencapaian Indikator Mutu dan angka-angka maupun grafik;
c. Analisa akar penyebab masalah apabila hasil pencapaian sasaran mutu tidak tercapai;
d. Rencana tindakan koreksi yang akan dilakukan terhadap akar masalah dan target waktu
penyelesaian;
3. Tata cara evaluasi data dan pelaporan dijabarkan secara detail dalam Kebijakan dan Prosedur
Pelaporan dan Evaluasi Indikator Mutu.
64
BAB VIII
PENUTUP
Demikian manual mutu dibuat dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas untuk dijadikan
acuan dalam bertindak dan mengambil keputusan dalam rangka menjalankan sistem serta tugas dan
tanggung jawab masing-masing sesuai dengan kapasitas dan wewenang yang telah diberikan.
Bagi kami, apabila UPTD Puskesmas Meurah Mulia lolos dalam Penilaian Akreditasi dan
mendapat Sertifikasi Akreditasi,bukan merupakan hasil akhir dari proses implementasi mutu, tetapi
merupakan awal dari penerapan kualitas secara sistematis dan terorganisir karena Total SistemMutu
terdiri dari aspek pelaksanaan implementasi sistem kualitas dan peningkatan kualitas secara terus
menerus
Harapan kami komitmen yang sudah terbentuk tetap terjaga dan tetap kokoh sehingga
improvement learning selalu berjalan untuk memenuhi tuntutan konsumen global.
65
HISTORIS PERUBAHAN
Isi Perubahan
No Tanggal Berlaku
Dahulu Sekarang
66

3.1.1.3. Manual Mutu PKM Meurah Mulia Ok

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

3.1.1.3. Manual Mutu PKM Meurah Mulia Ok

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

1.1. LATAR BELAKANG

1.1.1. PROFIL ORGANISASI

B. Visi, Misi, dan Motto UPTD Puskesmas Meurah Mulia

 Motto UPTD Puskesmas Meurah Mulia:

UPTD Puskesmas Meurah Mulia menerapkan kebijakan mutu dalam

UPTD Puskesmas Meurah Mulia memastikan bahwa kebijakan mutu sesuai

1.1.3. PROSES PELAYANAN (PROSES BISNIS)

KEBIJAKAN DAN INDIKATOR MUTU

DINAS KESEHATAN PERENCANAAN

PEMERIKSAAN KES. GIMUL

KASUS GAWAT RUJUK

UKM ESSENSIAL UKM PENGEMBANGAN

1.2. RUANG LINGKUP

1.3. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara

1.4. ISTILAH DAN DEFINISI

1. Puskesmas adalah faksilitas kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan

2.1. PERSYARATAN UMUM

UPTD Puskesmas Meurah Mulia menetapkan, mendokumentasikan, memelihara

2.2. PENGENDALIAN DOKUMEN

b. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal

6. Tata Cara Penyimpanan Dokumen

8. Revisi Atau Perubahan Dokumen

Format Usulan Revisi Dokumen :

2.3. PENGENDALIAN REKAMAN

3.1. KOMITMEN MANAJEMEN

Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab upaya

3.2. FOKUS PADA PELANGGAN

3.3. KEBIJAKAN MUTU

3.4. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU

3.5. PENCAPAIAN INDIKATOR KINERJA/ MUTU

INDIKATOR MUTU ADMEN

No Jenis Pelayanan Indikator Target

1. Manajemen 1. Ijin Operasional Ada, masih

2. Visi, Misi dan Tujuan Puskesmas Ada,

3. Motto dan janji layanan Ada,

4. Struktur Organisasi Terpampang

5. Uraian Tugas Petugas Puskesmas >80%

6. Jam kerja Ada,

7. Jenis Pelayanan Terpampang

8. Persyaratan pelayanan Terpampang

10. Alur Pelayanan Ada,

11. Peta wilayah kerja Terpampang

12. Denah bangunan/ruangan/lokasi Ada dan

13. Kawasan bebas rokok Benar benar

14. Papan nama ruangan sesuai jenis Ada dan

15. Hak dan kewajiban pasien Terpampang

16. Hak dan kewajiban penyedia layanan Tertulis dan

17. SOP loket dan Tata Usaha >80% SOP

18. Data dasar Puskesmas Ada, sesuai

19. Surat Pendelegasian Pengobatan Dasar Ada

20. Penyimpanan inform consent Disimpan

21. Indikator Kinerja Program Seluruh

22. Pencatatan manajemen >80%

23. Pelaporan manajemen >80%

24. Evaluasi kinerja program Dilakukan

25. Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Ada RUK 2

26. Rencana Pelaksanaan Kegiatan Ada

27. Lokakarya mini bulanan 10-12

28. Lokakarya mini tribulanan (lintas 4 kali/tahun,

29. Dokumen undangan Lokmin, daftar Ada, lengkap

31. Laporan tahunan Ada selama 2

32. Peningkatan kinerja program