BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Rumah Sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat
karya, padat tekhnologi dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena
pelayanan di rumah sakit menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan
dan penelitian, serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar
rumah sakit harus memiliki sumber daya manusia yang profesional baik di
bidang teknis medis maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan
meningkatkan mutu, rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di semua tingkatan.

Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan

penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada
tingkat input dan proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus melakukan
berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah sakit dipicu untuk
dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan
ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil
kerjanya perlu ada alat ukur yang lain, yaitu instrumen mutu pelayanan rumah
sakit yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil (output). Tanpa
mengukur hasil kinerja rumah sakit tidak dapat dikertahui apakah input dan
proses yang baik telah menghasilkan output yang baik pula. Indikator rumah
sakit disusun bertujuan mengukur kinerja rumah sakit serta nyata sesuai standar
yang ditetapkan.

Agar peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di RS Amanda tetap

terkendali perlu adanya organisasi yang mengawasi pelaksanaannya. Komite
Mutu Pelayanan RS Amanda sudah dibentuk sejak tanggal 28 Mei 2009 (SK Dir.
RSA No. 010/SK-DIR/RSA/V/2009), kemudian dilakukan revisi pada tanggal 24
Maret 2010 (SK Dir. RSA No. 008/SK-DIR/RSA/III/2010). Dengan adanya
Standar Akreditasi Rumah Sakit baru yang mengacu pada sistim Joint
Commission International (JCI) sehingga perlu ada revisi yaitu menjadi Surat

1
 Keputusan Direktur RS Annisa Nomor 01b/SK-DIR/RSA/I/2013 tentang Panitia
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Annisa tanggal 7
Januari 2013.

Dengan adanya revisi Surat Keputusan Direktur RS Amanda tersebut maka perlu
ada revisi Petunjuk Pelaksanaan Komite Mutu Pelayanan RS Amanda menjadi
Pedoman Organisasi Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Amanda secara
berkelanjutan dapat menjalankan tugasnya dengan baik.
2. Tujuan Khusus
a. Dapat dilakukan penyusunan kebijakan/pedoman/panduan dan
tatalaksana peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien.
b. Dapat dilakukan penyusunan program peningkatan mutu dan
Keselamatan Pasien.
c. Dapat dilakukan penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan mutu
mendukung pelaksanaan program peningkatan mutu dan Keselamatan
Pasien.
d. Dapat dilakukan sosialisasi kegiatan peningkatan mutu dan Keselamatan
Pasien.
e. Dapat dilakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan program
peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien.
f. Dapat dilakukan pencatatan dan pelaporan kegiatan program
peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien.

C. PENGERTIAN
1. Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS. Amanda adalah
keseluruhan upaya dan kegiatan yang komperhensif dan integratif yang
menyangkut struktur/input, proses dan output/outcomes secara obyektif,
sistematik dan berlanjut, memantau dan menilai mutu serta kewajaran
pelayanan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan
pelayanan dan memecahkan masalah masalah yang ada dan mencari
jalan keluarnya, sehingga pelayanan yang diberikan di RS Amanda berdaya
guna dan berhasil guna.

2
2. Mutu pelayanan rumah sakit dapat dilihat dari segi aspek yang berpengaruh.
Aspek termasuk hal-hal yang secara langsung atau tidak berpengaruh
terhadap nilai. Keempat aspek itu adalah aspek klinis, aspek klinis
berbasis international library, aspek manajerial dan aspek sasaran
keselamaan pasien.
3. Indikator adalah petunjuk atau tolak ukur, yang merupakan suatu fenomena
yang dapat diukur. Indikator mutu pelayanan kesehatan dapat mengacu
pada indikator yang relevan berkaitan dengan struktur/input, proses dan
output/outcomes.
4. Komite Mutu RS Amanda adalah istilah untuk organisasi pelaksana upaya
peningkatan mutu dan keselamatan

3
 BAB II
GAMBARAN UMUM RS AMANDA

Rumah Sakit Amanda adalah salah satu rumah sakit yang sedang berkembang di
Kabupaten Bekasi, khususnya di Kecamatan Cikarang Selatan. Berdasarkan
sejarahnya, Rumah Sakit Amanda termasuk rumah sakit tumbuh kembang, yaitu
rumah sakit yang dimulai dari Klinik & Praktek Bidan 24 jam. Saat ini rumah sakit
Amanda yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.
Rumah Sakit Amanda merupakan Rumah Sakit milik PT (Perseroan Terbatas)
Amanda Vida Mitratama, didalamnya ada dua organ yang mempunyai kewenangan
dan tanggung jawab yang berbeda, yaitu Komisaris dan Direksi.
Pelayanan medis yang disediakan di RS Amanda terdiri dari pelayanan gawat
darurat, pelayanan rawat jalan (Poliklinik), pelayanan rawat inap, pelayanan rawat
intensif (ICU & Intermediate), pelayanan operasi dan pelayanan bersalin.
Pelayanan penunjang medis yang disediakan di RS Amanda terdiri dari rekam
medis, pelayanan farmasi, pelayanan radiologi, pelayanan laboratorium, pelayanan
fisioterapi (rehabilitasi medis), dan pelayanan gizi.

4
 BAB III
VISI, MISI DAN TUJUAN RS AMANDA

A. VISI
Menjadi Rumah Sakit Pilihan Pertama Pelayanan Kesehatan di Cikarang Selatan

B. MISI
Komitmen untuk Pelayanan Kesehatan yang Berkualitas

C. TUJUAN
Melaksanakan Standar Pelayanan Kesehatan yang Baik

D. MOTTO
Kepuasan Pasien Menjadi Prioritas Kami

E. NILAI
Profesional, Ber-etika, Saling Menghargai & Konsisten

BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI

5
A. STRUKTUR ORGANISASI RS AMANDA
Di RS Amanda sudah ditetapkan struktur organisasi rumah sakit oleh pemilik RS
Amanda dengan Surat Keputusan Direktur PT Amanda Vida Mitratama Nomor
001/AVM/II/2016 tentang Struktur Organisasi Rumah Sakit Amanda tahun 2016
tanggal 09 Februari 2016.
Di dalam struktur organisasi RS Amanda, Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
langsung berada di bawah Direktur.
STRUKTUR ORGANISASI RS. AMANDA

DIREKTUR

KOMITE KOMITE KOMITE KOMITE SATUAN

MEDIK KEPERAWA PENCEGAHAN & MUTU & PEMERIKSAA
TAN PENGANDALIAN KESELAMATAN N INTERNAL
INFEKSI PASIEN

DIVISI DIVISI DIVISI DIVISI

PELAYANAN PENUNJANG KEPERAWATAN ADMINISTRASI
MEDIS MEDIS UMUM &
KEUANGAN

INSTALASI GAWAT INSTALASI SUBDIVISI SUBDIVISI

DARURAT FARMASI KEPERAWATAN HUBUNGAN
RAWAT JALAN & MASYARAKAT
KEPERAWATAN
INSTALASI INSTALASI KHUSUS
PERAWATAN LABORATORIUM SUBDIVISI
RUMAH TANGGA

SUBDIVISI
INSTALASI INSTALASI
KEPERAWATAN SUBDIVISI
RAWAT JALAN RADIOLOGI
RAWAT INAP SUMBER DAYA
MANUSIA

INSTALASI INSTALASI
SUBDIVISI
RAWAT INAP REHABILITASI
KEUANGAN

INSTALASI INSTALASI GIZI

BEDAH SENTRAL SUBDIVISI
PENGEMBANGAN
RUMAH SAKIT
INSTALASI
REKAM MEDIS

INSTALASI
CSSD & LAUNDRY

INSTALASI
B. STRUKTUR ORGANISASI KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI
KAMAR JENAZAH
RS AMANDA
1. Organisasi

6
 Untuk mengelola upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RS
Amanda dibentuk Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RS Amanda (selanjutnya
Komite KMKP RS Amanda) dibantu sekretaris dan staf komite seperti
tergambar dalam struktur organisasi dibawah ini.

DIREKTUR RS AMANDA

KETUA

KOMITE MUTU & KESELAMATAN PASIEN

SEKRETARIS

ANGGOTA MUTU :
1. Instalasi Rawat Inap 11. IPSRS
2. Intalalasi Rawat jalan 12. Unit Kerja CSSD & Laundry
3. Instalasi Rawat Khusus 13. Unit Kerja Keuangan & Klaim
4. Instalasi Bedah Sentral 14. SubDivisi Humas
5. Instalasi Farmasi 15. Komite PPI
6. Instalasi Radiologi
7. Instalasi Gizi
8. Instalasi Laboratorium
9. Instalasi Rehab Medik
10. Instalasi Rekam Medis

2. Kedudukan dan Tanggung Jawab

a. Kedudukan
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RS Amanda berada di bawah dan
bertanggung jawab kepada Direktur RS Amanda.
b. Tanggung jawab
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RS Amanda bertanggung jawab
agar upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RS Amanda
dapat berjalan dengan baik.
3. Fungsi dan Tugas
a. Merencanakan dan menyusun pedoman program mutu dan keselamatan
pasien

7
b. Merencanakan dan penyusun TOR program mutu dan keselamatan
pasien
c. Melakukan sosialisasi dan diklat program mutu dan keselamatan pasien
d. Mengumpulkan data laporan mutu dari instalasi/unit .
e. Melakukan analisa dan validasi data laporan mutu dari instalasi/unit kerja.
f. Melakukan evaluasi baik triwulan atau tahunan hasil program mutu dan
keselamatan pasien
g. Melakukan pelaporan dan publikasi hasil laporan program mutu dan
keselamatan pasien
h. Turut berperan serta / dilibatkan dalam kegiatan mutu lainnya
i. Evaluasi kinerja rumah sakit, unit kerja, para pimpinan, staf, dan tenaga
profesi yang diselenggarakan Direktur.
j. Evaluasi kontrak dengan pihak ke-3.
k. Penyusunan dan evaluasi clinical pathway oleh komite medis atau bidang
medis .
l. Perancangan FMEA dan audit RCA yang diselenggarakan oleh Team
KPRS.
m. Untuk menjalankan tugas Team Mutu dibantu oleh satu anggota sebagai
PIC yang bertugas untuk mengumpulkan data tertentu dari masing-masing
instalasi/unit kerja dan mengolah data lebih lanjut.

BAB V
URAIAN JABATAN

8
A. KETUA
1. Menyusun program kerja Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RS
Amanda,
2. Menyusun prosedur pelaksanaan yang berkaitan dengan tugas Komite Mutu
dan Keselamatan Pasien RS Amanda,
3. Mengadakan koordinasi pelaksanaan tugas Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien RS Amanda dengan para anggota Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien,
4. Membuat laporan hasil kegiatan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RS
Amanda kepada Direktur RS Amanda,
5. Mengadakan evaluasi terhadap semua kegiatan Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien RS Amanda,
6. Mengajukan rekomendasi yang berkaitan dengan tugas Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien RS Amanda kepada Direktur RS Amanda,
7. Membuat uraian tugas bagi Ketua, Sekretaris dan Anggota Komite Mutu dan
Keselamaan Pasien,
8. Memimpin rapat Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RS Amanda.

B. SEKRETARIS
1. Membantu Ketua menyusun program Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
RS Amanda,
2. Membantu Ketua menyusun prosedur pelaksanaan yang berkaitan dengan
tugas Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RS Amanda,
3. Membantu Ketua mengadakan koordinasi pelaksanaan tugas untuk
memastikan terlaksananya program Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
RS Amanda,
4. Membantu Ketua membuat laporan hasil kegiatan Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien RS Amanda kepada Direktur RS Amanda,
5. Membantu Ketua mengadakan evaluasi terhadap semua kegiatan Komite
Mutu dan Keselamatan Pasien RS Amanda,
6. Membantu Ketua mengajukan rekomendasi yang berkaitan dengan tugas
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RS Amanda kepada Direktur RS
Amanda,
7. Memimpin rapat Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RS Amanda bila
ketua berhalangan.
8. Membantu Ketua mengatur jadwal / agenda kegiatan Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien RS Amanda dan mensosialisasikan kepada Tim Mutu,

9
 9. Mempersiapkan rapat dan menjadi notulis dalam rapat pertemuan Komite
Mutu dan Keselamatan Pasien RS Amanda,
10. Mengetik notulen rapat, pembuatan prosedur tetap dan laporan kegiatan
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RS Amanda,
11. Melaksanakan ekspedisi undangan dan notulen rapat, prosedur tetap serta
dokumen Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RS Amanda kepada Tim
Mutu atau Unit terkait.

C. ANGGOTA KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

1. Mengusulkan dan bersama sama Ketua membuat program Komite Mutu
dan Keselamatan Pasien RS Amanda pada lima aspek yaitu aspek klinis,
aspek klinis berbasis international library, aspek manajerial, aspek sasaran
keselamaan pasien dan aspek unit kerja.
2. Ruang lingkup keempat aspek diatas yaitu :
a. Aspek Klinis :
1) Asesmen Pasien
2) Pelayanan Laboratorium
3) Pelayanan Radiologi dan Diagnostic Imaging
4) Prosedur Bedah
5) Penggunaan Antibiotika dan Obat Lainnya
6) Kesalahan Medikasai (Medication Error) dan Kejadian Nyaris Cedera
(KNC)
7) Penggunaan Anestesi dan Sedasi
8) Penggunaan Darah dan Produk Darah
9) Ketersediaan, Isi dan Penggunaan Rekam Medis Pasien
10) PPI, Surveilans dan Pelaporan
b. Aspek Klinis Berbasis International Library
1) Acute Myocardial Infarction (AMI) Aspirin on Arrival
2) Heart Failure (HF)
3) Stroke (STK)
4) Children's Asthma Care (CAC)
5) Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service (HBIPS)
6) Nursing-Sensitive Care (NSC)
7) Prenatal Care (PC)

10
 8) Pneumonia (PN)
9) Surgical Care Improvement Project (SCIP)
10)Venous Thromboembolism (VTE)
c. Aspek Manajerial :
1) Pengadaan Rutin Peralatan Kesehatan dan Obat Penting Untuk
Memenuhi Kebutuhan Pasien
2) Pelaporan Aktivitas yang Diwajibkan oleh Peraturan PerUndang-
Undangan
3) Manajemen Resiko
4) Manajemen Penggunaan Sumber Daya
5) Harapan dan Kepuasan Pasien dan Keluarga
6) Harapan dan Kepuasan Staf
7) Demografi Pasien dan Diagnosis Klinis
8) Manajemen Keuangan
9) Pencegahan dan Pengendalian dari Kejadian yang Dapat
Menimbulkan Masalah Bagi Keselamatan Pasien, Keluarga Pasien
dan Staf
d. Aspek Sasaran Keselamatan Pasien :
1) Peningkatan Komunikasi yang Efektif
2) Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai
3) Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur dan Tepat Pasien Operasi
4) Pengurangan Resiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan
5) Pengurangan Resiko Pasien Jatuh
3. Melaksanakan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RS Amanda.
4. Melaporkan hasil pelaksanaan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RS
Amanda kepada Ketua Komite,
5. Mengikuti rapat Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RS Amanda.

BAB VI
TATA KERJA

11
A. HUBUNGAN KERJA
Hubungan kerja Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dengan Unit kerja di RS
Amanda bersifat koordinasi.

B. TATA KERJA
1. Ditetapkan indikator mutu dan keselamatan pasien oleh Direktur RS
Amanda.
2. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien membuat perencanaan yang
dituangkan dalam bentuk program.
3. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien melakukan koordinasi dengan Bagian
Diklat RS Amanda untuk mengadakan pelatihan bagi SDM, terutama bagi
SDM yang terkait dengan program.
4. Masing-masing Staf Komite Mutu melaksanakan kegiatan upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien berdasarkan program tersebut yang
dibuktikan dengan sensus harian.
5. Anggota Komite Mutu melakukan rekapitulasi sensus harian.
6. Rekapitulasi sensus harian masing-masing anggota mutu dilaporkan ke
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
7. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien melaporkan kepada Direktur RS
Amanda. .

BAB VII
POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL

12
Personil Komite Mutu dan Keselamatan pasien merupakan perwakilan karyawan RS
Amanda yang berasal dari bidang manajemen, pelayanan medis, dan penunjang
medis, terdiri dari dokter, perawat, bidan, apoteker, radiografer, analis laboratorium,
fisioterapis, ahli gizi, administrator rekam medis, dan lain lain yang terkait dengan
upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit.
Personil Komite Mutu dan Keselamatan Pasien mempunyai pengetahuan dan
keterampilan dalam mengelola dan melaksanakan upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, dapat melalui pelatihan baik didalam rumah sakit maupun di
luar rumah sakit.

BAB VIII
KEGIATAN

13
A. MENYUSUN KEBIJAKAN / PEDOMAN / PANDUAN DAN TATALAKSANA
UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
1. Pengertian
a. Kebijakan adalah penetapan Direktur RS Amanda pada tataran strategis
atau bersifat garis besar yang mengikat. Kebijakan dapat dituangkan
dalam pasal-pasal di dalam keputusan tersebut, atau merupakan
lampiran dari keputusan.
b. Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
bagaimana sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal
pokok yang menjadi dasar untuk menentukan atau melaksanakan
kegiatan.
c. Panduan adalah merupakan petunjuk dalam melakukan kegiatan
2. Tujuan
Adanya regulasi sebagai acuan untuk melaksanakan kegiatan Upaya
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
3. Petugas:
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
4. Waktu:
a. Awal setelah disahkannya KMKP
b. Perlu adanya revisi
5. Cara:
Melalui rapat KMKP RS Amanda
6. Tempat:
Ruang rapat di lingkungan RS Amanda
7. Pelaporan:
Setiap tahun, Dilaporkan kepada Direktur
8. Penilaian:
a. Menilai Kebijakan/ Pedoman/ Panduan dan Tatalaksana yang sudah
sesuai atau tidak dengan ketentuan yang berlaku dan atau
b. Menilai implementasinya, dapat dilaksanakan atau tidak, bila tidak maka
ditelusuri penyebabnya.

B. MENYUSUN PROGRAM KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

1. Pengertian:

14
 Program adalah penjabaran terperinci tentang strategi dan langkah-langkah
yang dipergunakan untuk mencapai tujuan peningkatan mutu rumah sakit.
2. Tujuan:
a. Sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatan untuk mencapai tujuan.
b. Adanya rencana terperinci yang dibuat untuk mencapai tujuan.
c. Adanya kejelasan rencana kegiatan yang akan dilaksanakan termasuk
waktu pelaksanaan.
d. Adanya kejelasan langkah-langkah yang harus dilaksanakan untuk
mencapai tujuan.
3. Petugas:
Ketua, Sekretaris dan Anggota Mutu.
4. Waktu:
a. Dibuat sebelum pelaksanaan kegiatan
b. Setiap Tahun
5. Cara:
Melalui rapat KMKP RS Amanda
6. Tempat:
Ruang rapat di lingkungan RS Amanda
7. Pelaporan:
Setiap 3 bulan dan setiap tahun, Dilaporkan kepada Direktur
8. Penilaian:
Menilai program kerja yang sudah dibuat dapat dilaksanakan, bila ada
kendala maka dicari jalan keluarnya.

C. MENYELENGGARAKAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN MUTU

MENDUKUNG PELAKSANAKAN PROGRAM KOMITE MUTU DAN
KESELAMATAN
1. Pengertian:
a. Pendidikan adalah proses memperoleh pengetahuan atau
informasi, yang menekankan pencapaian dengan membandingkan
dengan tingkat pengetahuan yang dimiliki oleh orang lain.
b. Pelatihan adalah proses mengembangkan ketrampilan untuk
suatu pekerjaan atau tugas tertentu, yang menekankan pencapaian pada
tingkat ketrampilan tertentu yang bisa dilakukan.
c. Materi pelatihan

15
 1) Konsep dan prinsip dasar upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
2) Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RS
Amanda
3) Indikator upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
4) Monitoring upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
2. Tujuan:
Untuk meningkatkan kompetensi para pegawai atau karyawan agar dapat
berperilaku (dengan memiliki pengetahuan, ketrampilan dan motivasi) sesuai
dengan yang diharapkan oleh organisasi.
3. Petugas:
Ketua, Sekretaris dan Anggota Mutu.
4. Waktu:
Sebelum program mutu dilaksanakan,
5. Cara:
Bekerja sama dengan Unit Diklat RS Amanda, menyelenggarakan diklat.
6. Tempat:
Ruang rapat atau tempat lain di RS. Amanda
7. Pelaporan:
Minimal satu kali setiap tiga bulan atau setiap selesai dilakukan diklat.
8. Penilaian:
Realisasi pelaksanaan diklat sesuai dengan program yang sudah ditentukan
oleh Direktur RS Amanda.

D. MELAKUKAN SOSIALISASI KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN
1. Pengertian:
Sosialisasi adalah suatu kegiatan atau upaya yang dilakukan oleh seorang
atau beberapa orang atau organisasi / perusahaan / lembaga tertentu
memberitahukan sesuatu (informasi) untuk diketahui oleh umum atau
kalangan tertentu / terbatas.

2. Tujuan:

16
 Meningkatkan pengetahuan dan pemahaman kegiatan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien sehingga dapat berperan dan berfungsi dalam
melaksanakan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
3. Cara:
a. Dilakukan dalam rapat KMKP RS Amanda.
b. Dilakukan koordinasi dengan unit terkait ikut dalam rapat internal unit.
4. Waktu:
Setiap sebelum dilaksanakan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
5. Petugas :
Ketua, Sekretaris dan Anggota Mutu.
6. Pelaporan:
a. Disampaikan kepada Direktur RS Amanda
b. Dilakukan setiap selesai melaksanakan sosialisasi dan pada akhir tahun.

E. MELAKUKAN MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN

1. Pengertian:
a. Monitoring adalah proses rutin pengumpulan data dan pengukuran
kemajuan atas objektif program, yang berarti memantau perubahan,
yang fokus pada proses dan output.
b. Evaluasi adalah proses pengukuran dan perbandingan antara hasil-hasil
kegiatan program yang nyatanya dicapai dengan hasil-hasil yang
seharusnya dicapai.
2. Tujuan:
Agar semua pekerjaan yang sedang dilaksanakan berjalan sesuai dengan
program yang telah ditentukan Direktur RS Amanda
3. Cara:
a. Melalui laporan masing masing Anggota Mutu KMKP RS Amanda
b. Dilakukan dalam rapat KMKP RS Amanda.
4. Waktu:
Setiap tiga bulan dan pada akhir tahun
5. Petugas :
Ketua, Sekretaris dan Anggota Mutu.
6. Pelaporan:

17
 a. Disampaikan kepada Direktur RS Amanda
b. Dilakukan satu tahun sekali pada akhir tahun

F. MELAKUKAN PENCATATAN DAN PELAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN

1. Pengertian
a. Pencatatan adalah proses mencatat setiap kegiatan yang sudah
dilaksanakan
b. Pelaporan adalah proses menyampaikan hasil pelaksanaan kegiatan
berupa dokumen tertulis.
2. Tujuan
a. Untuk bukti pelaksanaan kegiatan.
b. Untuk dasar evaluasi pelaksanaan kegiatan.
3. Cara
a. Masing-masing KMKP RS Amanda mempunyai sensus harian atau
kuesioner,
b. Staf Mutu KMKP RS Amanda mengisi sensus harian atau kuesioner
sesuai sasaran yang disepakati,
c. Staf Mutu KMKP RS Amanda mengumpulkan hasil sensus harian atau
kuesioner yang sudah dan melakukan rekapitulasi, dibantu Sekretaris
Panitia KMKP RS Amanda,
d. Dalam rapat bulanan KMKP, rekapitulasi hasil kegiatan upaya mutu dan
keselamatan pasien dibahas dan dianalisa, kemudian dibuat laporan.
e. Ketua KMKP RS Amanda membuat laporan dan rekomendasi serta
menyampaikan kepada Direktur RS Amanda.
4. Waktu:
Setiap bulan dan setiap tahun
5. Petugas:
Ketua, Sekretaris dan Anggota Mutu.
6. Pelaporan:
Laporan ditujukan kepada Direktur RS Amanda

BAB VIII

18
 KEGIATAN PELATIHAN

Setiap personil dalam Komite Mutu dan Keselamatan Pasien di RS Amanda harus
memahami tugas tugasnya. Oleh karenanya sebelum melaksanakan tugas harus
diberikan pelatihan, terutama berkaitan dengan setiap kegiatan monitoring upaya
mutu dan keselamatan pasien.
Demikian juga bagi karyawan RS Amanda yang ikut serta dalam proses monitoring
upaya mutu dan keselamatan pasien harus mendapatkan pelatihan sebelum
dilaksanakan kegiatan.
Penyelenggaraan kegiatan pelatihan dilakukan oleh Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien, yang sebelumnya melakukan koordinasi dengan bagian Diklat RS Amanda.

A. PENGERTIAN
Pelatihan adalah proses mengembangkan ketrampilan, yang menekankan
pencapaian pada tingkat ketrampilan tertentu yang bisa dilakukan, dalam
montoring upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

B. TUJUAN
Untuk meningkatkan kompetensi personil KMKP dan karyawan RS Amanda
yang ikut serta dalam proses monitoring, agar dapat berperilaku (dengan
memiliki pengetahuan, ketrampilan dan motivasi) sesuai dengan yang
diharapkan oleh organisasi.

C. MATERI PELATIHAN
1. Konsep dan prinsip dasar upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2. Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RS Amanda
3. Indikator upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
4. Monitoring upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
a. Monitoring mutu aspek klinis
b. Monitoring mutu aspek klinis berbasis international library
c. Monitoring mutu aspek manajerial
d. Monitoring mutu aspek sasaran keselamaan pasien

D. CARA

19
1. Pelaksanaan pelatihan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien bekerja sama
dengan Unit Diklat RS Amanda.
2. Pelatih:
a. Internal : Ketua dan Sekretaris Mutu KMKP
b. Eksternal : narasumber dibidang Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
3. Waktu:
Sebelum program mutu dilaksanakan

4. Tempat:
Di lingkungan RS Amanda

20
 BAB IX
PERTEMUAN / RAPAT

A. PENGERTIAN
Pertemuan rutin adalah pertemuan secara berkala untuk membahas tugas-tugas
Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien RS Amanda.

B. TUJUAN
Sebagai media koordinasi untuk
1. Evaluasi pelaksanaan program
2. Peningkatan pengetahuan tentang upaya peningkatan mutu

C. CARA
1. Disepakati dan ditetapkan jadwal pertemuan
2. Sebelum pertemuan dibuat undangan
3. Dibuat notulen pembahasan pertemuan

D. ISI PEMBAHASAN
1. Monitoring pelaksanaan kegiatan upaya mutu rumah sakit
2. Evaluasi hasil kegiatan upaya mutu rumah sakit
3. Laporan hasil kegiatan upaya mutu rumah sakit

E. PETUGAS
1. Ketua Komite Mutu RS Amanda
2. Sekretaris Komite Mutu RS Amanda
3. Anggota Mutu RS Amanda

F. WAKTU
Setiap 1 (satu) bulan

G. TEMPAT
Ruang rapat RS Amanda atau tempat rapat di lingkungan RS Amanda.

21
H. PELAPORAN
1. Disampaikan kepada Direktur RS Amanda,
2. Setiap rapat pertemuan sebagai notulen, dan setiap akhir tahun sebagai
laporan tahunan.

I. EVALUASI
Dilakukan pada akhir tahun

22
 BAB X
PELAPORAN

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien harus membuat laporan sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan, yaitu:

A. LAPORAN HARIAN
Sebagai hasil monitoring upaya mutu dan keselamatan pasien oleh masing-
masing Anggota Mutu sesuai kegiatannya.

B. LAPORAN BULANAN
Berdasarkan laporan harian, masing-masing Anggota Mutu melakukan
rekapitulasi hasil monitoring untuk satu bulan.
Pada setiap akhir bulan atau setiap 3 bulanan, laporan disampaikan ke Komite
Mutu dan Keselamatan pasien.

C. LAPORAN TAHUNAN
Berdasarkan laporan bulanan, Komite Mutu dan Keselamatan pasien melakukan
rekapitulasi hasil monitoring untuk satu tahun.
Pada setiap akhir tahun, laporan disampaikan ke Direktur RS Amanda.

23
 DAFTAR PUSTAKA

Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI, 1994, Buku

Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit ( Konsep dasar dan
prinsip ), Jakarta: Departemen Kesehatan RI.
KKP-RS, 2008, Panduan Nasional Keselamatan pasien Rumah Sakit (Patient
Safety), Edisi 2, Jakarta: Departemen Kesehatan RI.
Sabarguna, Boy S, Quality Assurance Pelayanan Rumah Sakit, Konsorsium Rumah
Sakit Islam Jateng-DIY, Yogyakarta, 2004
WHO, Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, 2001, Petunjuk Pelaksanaan Indikator
Mutu Pelayanan Rumah Sakit, Jakarta: Bakti Husada.
http://hafidzf.wordpress.com/2009/06/16/pengertian-monitoring-dan-evaluasi/
http://id.answers.yahoo.com/question/index?qid=20110204020621AAZw8SA
http://zakarija.staff.umm.ac.id/files/2010/12/PENDIDIKAN-DAN-PELATIHAN1.pdf

24