PRESENTASI DIREKTUR PMKP & MDGs

PRESENTASI DIREKTUR
RSUD WANGAYA KOTA DENPASAR

PROFIL RUMAH SAKIT
 RSUD Wangaya Kota Denpasar  RS Pemerintah Kota
Denpasar
 Jenis Tipe B Non Pendidikan
 Terdiri dari 200 Tempat Tidur
 17 Instalasi
(IRI,IRJ, IGD, IBS, ICU, IPSRS, Farmasi, Lab, Gizi, Radiologi, A
nestesi, Rekam Medis, Jenazah, Sterilisasi, Laundry, SIM-
RS, Rehab.Medik)
 18 Pelayanan (Bedah, Anak, Interna, Jiwa, Kulit dan
Kelamin, Kebidanan dan
Kandungan, THT, Mata, Saraf, Anestesi, Laboratorium
Patologi Klinik, Radiologi, Paru, Gawat
Darurat, Gigi, Fisioterapi, Gizi, Farmasi)
VISI - MISI
Visi
Menjadi rumah sakit pilihan utama, inovatif dalam
pelayanan berbasis budaya kerja.
Misi
Memberikan pelayanan bermutu dan terjangkau oleh
tenaga profesional
Mengutamakan kenyamanan dan keselamatan pasien
Motto
Melajani Sedjak Tahoen 1921
STRUKTUR ORGANISASI RS
Kelompok DEWAN KOMITE MEDIK
Jabatan PENGAWAS
Fungsional
KOMITE
DIREKTUR KEPERAWATAN
SATUAN PENGAWAS
INTERN
WAKIL DIREKTUR WAKIL DIREKTUR

WAKIL DIREKTUR
PELAYANAN MEDIK PENUNJANG DAN
ADMINISTRASI UMUM
DAN PENGEMBANGAN SDM
KEPERAWATAN
BIDANG BIDANG
PELAYANAN KEPERAWATAN BIDANG BIDANG
MEDIK PENUNJANG PENGEMB. SDM BAGIAN UMUM BAGIAN BAGIAN BINA
DAN PROMOSI KEUANGAN PROGRAM DAN
PUBLIKASI
KASI. KASI.
RAJAL, PELAYANAN KASI. KASI. SUB.BAG
RANAP, PENDIDIKAN SUB. BAG TU SUB BAG
KEPERAWATN PENUNJANG ANGGARAN
RASIP MEDIK DAN PERENCANAAN
PELATIHAN
KASI.
KASI. SUB.BAG
PENGEMB. SUB BAG
RADAR KASI. SUB. BAG PERBENDAHA
PROFESI KASI. PENDATAAN DAN
TINDIK PROMOSI KEPEG RAAN
PENUNJANG PELAPORAN
NON MEDIK
INSTALA SUB BAG HUKUM

SI INSTALA SUB. BAG SUB. BAG DAN HUMAS
1-8 SI RUMAH AKUNTANSI &
9 - 16 TANGGA VERIFIKASI
PMKP & MDG’S
RSUD WANGAYA KOTA DENPASAR
PENINGKATAN MUTU &
KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
TUJUAN
Tujuan Umum
 Meningkatnya mutu pelayanan kesehatan rumah sakit
Tujuan Khusus
 Dievaluasinya indikator mutu, manajerial dan 6 sasaran keselamatan pasien
 Dievaluasinya pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu dan Insiden
Keselamatan Pasien
 Dievaluasinya pelaksanaan Root Cause Analysis (RCA) dan Failure Modes and
Effect Analysis (FMEA).
 Dievaluasinya perfoma setiap unit/bagian terhadap pencapaian indikator mutu.
 Diajukannya saran bagi unit atau bagian terkait dan rekomendasi kepada
direksi
PENGORGANISASIAN
Direktur
dr. Setiawati Hartawan, M.Kes.
Ketua Tim
Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
dr I Wyn Bikin Suryawan, SpA (K)
Sekretaris
Ns Agung Tri Wiyono Santoso S Kep
Kepala Unit Kepala Unit Kepala Unit

Penjaminan Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit Manajemen Risiko
Ns Ni Pt Sri Wahyuni S Kep Dr I Made Sudarmayasa, Sp OG Sofwatul Mufidah, ST
Koord. Mutu Koord. Mutu Koordinator Koordinator Koordinator Koordinator Koordinator Risiko
Manajemen Klinik Investigasi Pelaporan Diklat Patient safety di Masing-Masing
Gd Krisna Ns Agung Ns I A Rinjani M Sulthoni A Ni Ngh Sri officer Instalasi/Unit/Bagian/Bidang
Udiana, SKM Tri WS SKep SKep Md RM Wahyuni, ST Ns Nym
Widiati SKep
LINGKUP KEGIATAN
1. Mengevaluasi 26 indikator mutu :
 11 Indikator Area Klinis
 9 Indikator Area Manajemen
 6 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
2. Clinical Pathway (CP) berdasarkan 5 area prioritas, yaitu :
 Penyakit Dalam ▪ Saraf
 Anak ▪ Obstetri dan Gynekologi
 Bedah
3. Monitoring dan evaluasi dilakukan pada indikator Keselamatan Pasien :
 Kejadian Tidak Diharapkan ▪ Kejadian Nyaris Cedera
 Kejadian Sentinel ▪ RCA
 FMEA
4. Pendidikan dan Pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
5. Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan program mutu spesifik
lain :
 Manajemen Risiko
 Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) di Unit Kerja
 Mutu Internal dan Eksternal di Instalasi Laboratorium
 Pengembangan Manajemen Klinik (PMK)
 Model Praktek Keperawatan Profesional (MPKP)
 Healthcare Assosiated Infections (HAIs)
 Morning Report
 Audit Medik
 Audit Keperawatan
 Pelaksanaan kerjasama dan perjanjian lainnya
 Penilaian kinerja
PEMANTAUAN INDIKATOR JANUARI s.d. MEI
PMKP 2014
ALUR PELAPORAN
Pelaporan kepada Direktur
– Validasi
– Benchmarking
Tim SPM (3 bulan sekali)
Data SPM & Data

Unit Khusus IAK, IAM, SKP,
KTD
Unit Penjaminan Mutu
Tim PMKP
Analisis Data Mutu Terintegrasi

Kepala Instalasi/Unit/Bidang/Bagian (IAK, IAM, SKP, KTD, SPM, & Unit Khusus)
PJ Instalasi/Unit/Bidang/Bagian
RINGKASAN HASIL CAPAIAN MEI 2014
INDIKATOR PMKP
RINGKASAN INDIKATOR AREA KLINIK
NO STANDAR INDIKATOR CAPAIAN TARGET
PMKP KLINIK 1
Pasien Stroke Ischemic dan Hemorrhagic yang Telah
1 (JCI's LoM : I- NA 100%
STK-10 ) Dikaji Untuk Mendapatkan Pelayanan Rehabilitasi
2 PMKP KLINIK 2 Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium 78,54’ ≤ 140’

ACEI (Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor) or ARB
PMKP KLINIK 3
(Angiotensin Receptor Blocker) untuk Pasien yang
3 (JCI's LoM : I- NA 100%
AMI-3) Menderita LVSD (Left Ventricular Systolic Dysfunction)
Setelah Mengalami AMI (Acute Myocardial Infarction)
PMKP KLINIK 4 Persentase Tindakan Sectio Caesarea (SC) yang
4 (JCI's LoM : I-PC- Dilakukan pada Primigravida Usia Kehamilan 37-42 NA ≤ 10%
02) Minggu dengan Bayi Posisi Normal Tunggal Hidup
PMKP KLINIK 5
Pemberian Kortikosteroid untuk Pasien Asma Anak
5 (JCI’s LoM: I- NA 100%
CAC-02) yang dirawat di Rumah Sakit
6 PMKP KLINIK 6 Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors) 0,005% 0%
Pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien
7 PMKP KLINIK 7 100% 100%
pra-operasi elektif dengan anesthesi umum
Pemenuhan Kebutuhan Darah Bagi Setiap Pelayanan
8 PMKP KLINIK 8 100% 100%
Transfusi
Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 Jam Setelah
9 PMKP KLINIK 9 52,43% 100%
Selesai Pelayanan
PMKP KLINIK 10
Angka kejadian dekubitus grII/Lebih akibat perawatan
10 (JCI’s LoM: I- NA ≤ 2.7%
NSC-2) di rumah sakit
Jumlah Rekap Informed Consent yang kembali ke
11 PMKP KLINIK 11 Bidang Diklat RSUD Wangaya, untuk seluruh subyek NA ≥ 90%
RINGKASAN INDIKATOR AREA MANAJEMEN
NO STANDAR INDIKATOR RATA-RATA TARGET
PMKP
1 Jumlah kekosongan stok obat esensial 0 0
MANAJEMEN 1
PMKP Kelengkapan Laporan Akuntabilitas Kinerja

2 100% 100%
MANAJEMEN 2 Instansi Pemerintah (LAKIP)
PMKP
3 Insiden Tertusuk Jarum 0 0
MANAJEMEN 3
PMKP Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen

4 3,4% ≤ 2%
MANAJEMEN 4 (Kerusakan Foto)
PMKP
5 Kepuasan Pelanggan Rawat Inap 96,55% ≥ 90%
MANAJEMEN 5
PMKP
6 Kepuasan Staf 86% ≥ 90%
MANAJEMEN 6
Kelengkapan pelaporan trend 10 besar
PMKP
7 diagnose dan data demografi yang 100% 100%
MANAJEMEN 7
bersangkutan
PMKP
8 Cost Recovery Rate 81,3% ≥ 40%
MANAJEMEN 8
Peralatan Laboratorium (dan Alat Ukur Yang
PMKP
9 Lain) Yang Terkalibrasi Tepat Waktu Sesuai 16% 100%
MANAJEMEN 9
Dengan Ketentuan Kalibrasi
RINGKASAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Ketepatan Identifikasi Pasien pada Gelang

1 SKP 1 92,47% 100%
Identitas
Instruksi Verbal Via Telepon di Luar Jam Kerja

2 SKP 2 yang di tulis-baca ulang-konfirmasi dan 64,73% 100%
Ditandatangani dalam 24 Jam
Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert Oleh

3 SKP 3 86,88% 100%
Farmasi
Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Site Marking
4 SKP 4 pada Pasien yang Akan Dilakukan Tindakan 100% 100%
Operasi
Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam
5 SKP 5 melakukan kebersihan tangan dengan metode 83% ≥ 80%
enam langkah dan lima momen
6 SKP 6 Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh 100% 100%

RINGKASAN INDIKATOR KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN
1 PMKP 7 EP 2 Kejadian Reaksi Transfusi 0,03% ≤ 0,01%
2 PMKP 7 EP 3 Insiden serius akibat efek samping obat 0 0
3 PMKP 7 EP 4 Kesalahan Dispensing Obat oleh Farmasi 0 0
Ketidaksesuaian Diagnosa Medik Pre dan

4 PMKP 7 EP 5 0 0
Post Operasi
Kejadian de-saturasi O2 pada saat durante

5 PMKP 7 EP 6 0 0
Anesthesi pasien dengan General Anasthesi
Kelengkapan pelaporan identifikasi pasien
6 PMKP 7 EP 7 potensial wabah berdasarkan alamat tempat 100% 100%
tinggal
GRAFIK CAPAIAN JANUARI s.d. MEI
INDIKATOR PMKP 2014
PMKP KLINIK 1 (JCI'S LOM : I-STK-10 )
PASIEN STROKE ISCHEMIC DAN HEMORRHAGIC YANG TELAH DIKAJI UNTUK MENDAPATKAN PELAYANAN
REHABILITASI
DIMENSI MUTU Safety TIPE INDIKATOR Proses
TUJUAN Mengidentifikasi kualitas pelayanan pasien stroke yang dihubungkan dengan
penanganan pasien stroke dengan pelayanan rehabilitasi
DEFINISI Stroke hemorrhagic adalah sebuah perdarahan non-traumatik intraserebral,
OPERASIONAL perdarahan subarachnoid atau hemoragik infark
Stroke ischemic adalah defisit neurologis terukur onset mendadak, dianggap
sekunder berfokus iskemia otak, dan bukan disebabkan perdarahan intraserebral
(ICH) atau proses penyakit lain.
ALASAN/ Beberapa bukti klinis menunjukkan outcome klinis yang lebih baik ketika pasien stroke
IMPLIKASI/ dirawat dengan model perawatan yang terkoordinasi dan memberikan pelayanan
RASIONALISASI multidisiplin yang berkaitan dengan stroke. Intervensi rehabilitasi yang efektif perlu
diinisiasi lebih awal mengingat pelayanan stroke dapat meningkatkan proses
recovery dan meminimalkan kecacatan. Tujuan utama rehabilitasi pada pasien stroke
adalah untuk meminimalkan komplikasi, kecacatan, dan memaksimalkan fungsi.
NUMERATOR Jumlah pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang telah mendapat pelayanan
rehabilitasi dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang berusia ≥ 18 tahun dalam
bulan yang sama
TARGET 100%
AREA Ruangan Rawat Inap
PENANGGUNG NA Kepala Instalasi Rawat Inap
JAWAB
PMKP KLINIK 2
WAKTU TUNGGU HASIL PELAYANAN LABORATORIUM
160
140
120
100
Menit
80
60
40
20
0
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Aug Sep Oct Nov Des
Target 140 140 140 140 140 140 140 140 140 140 140 140
Hasil 78.5 92.1 108. 101. 78.5
PMKP KLINIK 3 (JCI'S LOM : I-AMI-3)
ACEI ( ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME INHIBITOR ) OR ARB ( ANGIOTENSIN RECEPTOR BLOCKER )
UNTUK PASIEN YANG MENDERITA LVSD ( LEFT VENTRICULAR SYSTOLIC DYSFUNCTION ) SETELAH
MENGALAMI AMI ( ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION )
DIMENSI MUTU Safety TIPE INDIKATOR Proses
TUJUAN Mengetahui kualitas pelayanan radiologi dalam memberikan gambaran LVSD (Left
Ventricular Systolic Dysfunction) sehingga penanganan pasien AMI dengan ACEI
(angiotensin converting enzyme inhibitor) or ARB (angiotensin receptor blocker) dapat
dilakukan dengan tepat
DEFINISI Definisi dari indikator ini adalah jumlah pasien AMI yang diresepkan ACEI atau ARB
OPERASIONAL saat keluar/pulang dari rumah sakit, yang dapat dilihat melalui rekam medis pasien
(data sekunder)
ALASAN/ Inhibitor ACEI mengurangi angka kematian dan kesakitan pada pasien dengan left
IMPLIKASI/ ventricular systolic dysfunction (LVSD) setelah mengalami AMI. Percobaan klinis telah
RASIONALISASI menguji terapi ARB sebagai terapi alternatif ACEI, terutama pada pasien gagal
jantung dan/atau pasien dengan LVSD yang intoleran terhadap ACEI
Pedoman klinis sangat merekomendasikan ACEI untuk pasien yang dirawat dengan
AMI yang mengalami gagal jantung secara klinis atau LVSD. Pedoman Umum juga
mendukung penggunaan ARB untuk pasien AMI
NUMERATOR Jumlah Pasien AMI yang diresepkan ACEI atau ARB saat keluar/pulang dari rumah
sakit dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah Pasien AMI dengan LVSD yang berusia ≥ 18 tahun dalam bulan yang sama
TARGET 100%
AREA
NA
ICU, IGD, IRI
PENANGGUNG Kepala Instalasi Rawat Inap
JAWAB
PMKP KLINIK 4 (JCI'S LOM : I-PC-02)
PERSENTASE TINDAKAN SECTIO CAESAREA (SC) YANG DILAKUKAN PADA PRIMIGRAVIDA USIA
KEHAMILAN 37-42 MINGGU DENGAN BAYI POSISI NORMAL TUNGGAL HIDUP
DIMENSI MUTU Safety TIPE INDIKATOR Outcome
TUJUAN Untuk mengetahui kualitas pelayanan kehamilan pada primigravida usia kehamilan
37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup
DEFINISI Sectio Caesarea (SC) adalah tindakan bedah untuk mengeluarkan janin melalui
OPERASIONAL sayatan pada dinding perut dan dinding rahim,tidak termasuk pengangkatan janin
dari rongga perut dalam kasus pecahnya rahim atau kehamilan perut.
Primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup
adalah ibu dengan kehamilan pertama kali yang usia kehamilannya mencapai 37-42
minggu serta dengan posisi bayi normal tanpa komplikasi, satu bayi dan dapat
dilahirkan dengan spontan.
ALASAN/ Penelitian menunjukkan bahwa apabila kelahiran dipaksakan saat cervix belum siap,
IMPLIKASI/ maka outcomenya akan buruk. Faktor dokter merupakan pemicu utama adanya
RASIONALISASI perbedaan angka kelahiran anak pertama dengan induksi dan angka admisi
kelahiran prematur anak pertama dibanding faktor karakteristik pasien atau
diagnosa obstetrik.
NUMERATOR Jumlah tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida usia
kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal
tunggal hidup dalam bulan yang sama
TARGET ≤10%
AREA
NA Instalasi Bedah Sentral
PMKP KLINIK 5 (JCI’S LOM: I-CAC-02)
PEMBERIAN KORTIKOSTEROID UNTUK PASIEN ASMA ANAK YANG DIRAWAT DI RUMAH SAKIT
TUJUAN Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan di rumah sakit terhadap perawatan
pasien asma anak yang mendapatkan kortokosteroid
DEFINISI Penggunaan kortikosteroid sistemik untuk pasien-pasien pediatric yang menjadi
OPERASIONAL pasien rawat inap dengan penyakit asma
ALASAN/ Asma adalah penyakit kronis yang paling sering ditemukan pada anak-anak dan
IMPLIKASI/ merupakan komponen utama dari angka kesakitan dan penyebab meningkatnya
RASIONALISASI pembiayaan kesehatan secara nasional. Bagi anak-anak, asma adalah salah satu
dari penyebab utama dirawat inap di rumah sakit. Penanganan asma yang tidak
sesuai standar dianggap menjadi penyebab utama tingginya angka morbiditas dan
mortalitas karena asma. Panduan-panduan klinis untuk diagnosis dan manajemen
asma pada anak-anak menyarankan penggunaan kortikosteroid sistemik untuk
memperoleh kendali terhadap penyebaran asma akut dan mengurangi tingkat
keparahan penyakitnya secepat mungkin, dengan pengurangan pengobatan
menjadi pengobatan yang seminimal mungkin yang diperlukan untuk menjaga
kendali terhadap situasi dimaksud.
NUMERATOR Pasien anak-anak yang menerima kortikosteroid sistemik selama dirawat inap di
rumah sakit
DENOMINATOR Pasien pediatrik dengan asma (usia 2 tahun sampai 17 tahun) yang keluar rumah
sakit dengan diagnosis utama asma
TARGET
NA 100%
AREA Instalasi Rawat Inap
PMKP KLINIK 6
KESALAHAN PENULISAN RESEP ( PRESCRIPTION ERRORS)
0.12
0.1
0.08
0.06
%
0.04
0.02
0
Target 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Hasil 0.1 0.05 0.05 0.01 0.00
PMKP KLINIK 7
PENGKAJIAN PRE-ANASTHESI DILAKSANAKAN UNTUK PASIEN PRA-OPERASI ELEKTIF
DENGAN ANESTHESI UMUM
120
100
80
60
%
40
20
0
Target 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
Hasil 100 100 100 100 100
PMKP KLINIK 8
PEMENUHAN KEBUTUHAN DARAH BAGI SETIAP PELAYANAN TRANSFUSI
120
100
80
60
%
40
20
0
Target 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
Hasil 100 100 100 100 100
PMKP KLINIK 9
KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIK 24 JAM SETELAH SELESAI PELAYAN AN
120
100
80
60
%
40
20
0
Target 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
Hasil 19.9 23.2 48.0 55.7 52.4
PMKP KLINIK 10 (JCI’S LOM: I-NSC-2)
ANGKA KEJADIAN DEKUBITUS GRII/LEBIH AKIBAT PERAWATAN DI RUMAH SAKIT
TUJUAN Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan di rumah sakit terhadap
pencegahan insiden dekubitus
DEFINISI Dekubitus merupakan sebuah ulkus akibat tekanan yang terlokalisir pada kulit dan
OPERASIONAL / atau pada dasar jaringan yang biasanya terjadi pade area tonjolan tulang,
sebagai akibat dari tekanan, atau tekanan yang dikombinasi dengan pergeseran
dan / atau gesekan (National Pressure Ulcer Advisory Panel, NPUAP, 2009).
Insiden dekubitus akibat perawatan di rumah sakit ditemukan atau
didokumentasikan setelah 24 jam pertama sejak mulai waktu rawat inap.
ALASAN/ Dekubitus merupakan insiden yang disebabkan oleh kualitas pelayanan
IMPLIKASI/ keperawatan yang buruk, sehingga pemantauan sangat diperlukan untuk
RASIONALISASI melaksanakan monitoring dan evaluasi kualitas pelayanan keperawatan. Insiden
dekubitus dilaporkan berkisar antara 2,7 persen sampai dengan 29,5 persen
dalam berbagai studi klinis.
NUMERATOR Jumlah pasien dekubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi yang berusia
≥18 tahun dalam jangka waktu tertentu
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien baru yang berusia ≥18 tahun dalam periode yang sama
TARGET ≤2.7%
AREA Instalasi Rawat Inap
PENANGGUNG Kepala Instalasi Rawat Inap
JAWAB
PMKP KLINIK 11
JUMLAH REKAP INFORMED CONSENT YANG KEMBALI KE BIDANG DIKLAT RSUD
WANGAYA, UNTUK SELURUH SUBYEK PENELITIAN KLINIS
100
90
80
70
60
50
%
40
30
20
10
0
Target 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90
Hasil NA NA NA NA NA
PMKP MANAJEMEN 1
JUMLAH KEKOSONGAN STOK OBAT ESENSIAL
1
0.9
0.8
0.7
0.6
Jumlah Obat
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
Target 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Hasil 0 0 0 0 0
PMKP MANAJEMEN 2
KELENGKAPAN LAPORAN AKUNTABILITAS KINERJA INSTANSI PEMERINTAH (L AKIP)
120
100
80
60
%
40
20
NA
0
Capaian 100 NY NY NY NY
Target 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
PMKP MANAJEMEN 3
INSIDEN TERTUSUK JARUM
1.2
0.8
Jumlah Kejadian
0.6
0.4
0.2
0
Target 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Hasil 0 0 0 0 1
PMKP MANAJEMEN 4
KEJADIAN KEGAGALAN PELAYANAN RONTGEN (KERUSAKAN FOTO)
4
3.5
2.5
2
%
1.5
0.5
0
Target ≤ 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Hasil 3.4 3.2 2.9 3.5 3.4
PMKP MANAJEMEN 5
KEPUASAN PELANGGAN RAWAT INAP
98
96
94
92
%
90
88
86
Target ≥ 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90
Hasil NA NA 94.9 96.7 96.5
PMKP MANAJEMEN 6
KEPUASAN STAF
91
90
89
88
%
87
86
85
84
Hasil 86 NY NY NY NY
Target ≥ 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90
PMKP MANAJEMEN 7
KELENGKAPAN PELAPORAN TREND 10 BESAR DIAGNOSE DAN DATA DEMOGRAFI YANG BERSANGKUTAN
120
100
80
60
%
40
20
0
target 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
Hasil 100 100 100 100 100
PMKP MANAJEMEN 8
COST RECOVERY RATE
200
180
160
140
120
100
%
80
60
40
20
0
Target 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40
Hasil 79.7 67 189. 109. 81.3
PMKP MANAJEMEN 9
PERALATAN LABORATORIUM (DAN ALAT UKUR YANG LAIN) YANG TERKALIBRASI TEPAT WAKTU SESUAI
DENGAN KETENTUAN KALIBRASI
120
100
80
60
%
40
20
0
Hasil 16.0 NY NY NY NY
Target 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
SKP 1
KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN PADA GELANG IDENTITAS
120
100
80
60
%
40
20
0
Target 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
Hasil NA 30.3 61.6 97.8 92.4
SKP 2
INSTRUKSI VERBAL VIA TELEPON DI LUAR JAM KERJA YANG DI TULIS BACA-ULANG-KONFIRMASI DAN
DITANDATANGANI DALAM 24 JAM
120
100
80
60
%
40
20
0
Target 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
Hasil NA 53.7 58.5 76.8 64.7
SKP 3
KEPATUHAN PEMBERIAN LABEL OBAT HIGH ALERT OLEH FARMASI
120
100
80
60
%
40
20
0
Target 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
Hasil 0 0 0 35.2 86.8
SKP 4
KEPATUHAN PELAKSANAAN PROSEDUR SITE MARKING PADA PASIEN YANG AKAN DILAKUKAN
TINDAKAN OPERASI
120
100
80
60
%
40
20
0
Target 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
Hasil 31.9 23.9 44.1 100 100
SKP 5
PERSENTASE KEPATUHAN PETUGAS KESEHATAN DALAM MELAKUKAN KEBERSIH AN TANGAN DENGAN
METODE ENAM LANGKAH DAN LIMA MOMEN
85
80
75
%
70
65
60
Target ≥ 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80
Hasil 83 69.4 70.7 73 83
SKP 6
TIDAK ADANYA KEJADIAN PASIEN JATUH
100.02
100
99.98
99.96
%
99.94
99.92
99.9
99.88
Target 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
Hasil 100 100 100 99.9 100
PMKP 7 EP 2
KEJADIAN REAKSI TRANSFUSI
1.2
0.8
0.6
%
0.4
0.2
0
Target 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Hasil 1.07 0.95 0.03 0.08 0.03
PMKP 7 EP 3
INSIDEN SERIUS AKIBAT EFEK SAMPING OBAT
1
0.9
0.8
0.7
Jumlah Kejadian
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
Target 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Hasil 0 0 0 0 0
PMKP 7 EP 4
KESALAHAN DISPENSING OBAT OLEH FARMASI
4.5
3.5
3
Jumlah Kesalahan
2.5
1.5
0.5
0
Target 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Hasil 0 2 4 3 0
PMKP 7 EP 5
KETIDAKSESUAIAN DIAGNOSA MEDIK PRE DAN POST OPERASI
1
0.9
0.8
0.7
Jumlah Kejadian
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
Target 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Hasil 0 0 0 0 0
PMKP 7 EP 6
KEJADIAN DE-SATURASI O2 PADA SAAT DURANTE ANESTHESI PASIEN DENGAN GENERAL ANASTHESI
1
0.9
0.8
0.7
Jumlah Kejadian
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
Target 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Hasil 0 0 0 0 0
PMKP 7 EP 7
KELENGKAPAN PELAPORAN IDENTIFIKASI PASIEN POTENSIAL WABAH BERDASARKAN ALAMAT
TEMPAT TINGGAL
120
100
80
60
%
40
20
0
Target 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
Hasil 100 100 100 100 100
UPAYA DENGAN
PENINGKATAN MUTU MENGGUNAKAN PDSA

Kesalahan penulisan resep (prescription errors) sebesar 0,05%
PROBLEM (target 0%) karena belum dilaksanakannya sosialisasi kepada
dokter
Sosialisasi SPO dan Pelatihan Penulisan Resep Dokter yang Lengkap
STEP dan Aman
 Saya Berencana :
P LAN Mengetahui kepatuhan dokter terhadap penulisan resep yang
lengkap dan aman
 Saya Berharap :
Seluruh dokter mampu menuliskan resep dengan lengkap dan aman
 Tindakan :
1. Melaksanakan sosialisasi SPO Penulisan Resep Dokter yang
Lengkap dan Aman
2. Melaksanakan pelatihan Penulisan Resep Dokter yang Lengkap
dan Aman
3. Melaksanakan audit penulisan resep yang lengkap dan aman
Apa yang andaamati?
D O  Kehadiran dokter dalam pelatihan dan sosialisasi
 Hasil audit penulisan resep yang lengkap dan aman
 Capaian indikator mutu sesuai target
 Tersedianya SPO Penulisan Resep Dokter yang Lengkap dan Aman
Apa yang anda pelajari? Apakah sesuai target capaian?
STUDY  Pelatihan dilaksanakan dengan mendatangi masing-masing unit
yang dihadiri 70,3 % peserta
 Hasil capaian indikator kesalahan penulisan resep sebesar 0,005%
pada bulan Mei
 SPO telah tersedia di seluruh unit
Apa yang dapat anda simpulkan dari siklus ini?

ACTION  Seluruh dokter telah mendapatkan sosialisasi SPO dan pelatihan
Penulisan Resep Dokter yang Lengkap dan Aman
 Proses Penulisan Resep diharapkan seragam di seluruh unit
pelayanan
 Hasil capaian telah meningkat tetapi masih berada di bawah target
Follow-up danRencanaLanjutan
 Melibatkan seluruh tenaga farmasi dalam melakukan audit
 Sosialisasi melibatkan komite medik dan kepala ruangan dalam
mengingatkan dokter
 Evaluasi pencapaian pada triwulan berikutnya
Selesai Pelayanan sebesar 48,07% (Target=100%), karena
PROBLEM
beberapa formulir belum terisi lengkap oleh pemberi
pelayanan terutama medis
Koordinasi dengan petugas administrasi ruangan dalam hal
STEP pengembalian berkas rekam medis rawat inap
 Saya berencana:
PLAN Melaksanakan evaluasi persentase pengembalian berkas rekam
medis tiap ruangan rawat inap
 Saya berharap:
Terjadi peningkatan persentase penyelesaian berkas dalam 1 x 24
jam
 Tindakan:
Melaksanakan audit kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam
setelah selesai pelayanan
Apa yang anda amati?

DO - Analisis kuantitatif pada berkas rekam medis yang disetor setiap
harinya
- Capaian indikator mutu
- Hasil audit kelengkapan pengisian berkas rekam medis
Apa yang dapat anda pelajari? Apakah sesuai target capaian?
STUDY - Analisis dilaksanakan setiap berkas disetor dari ruangan ke petugas
rekam medis
- Capaian hasil indikator mutu sebesar 52,43% pada bulan Mei

ACTION – Analisis kuantitatif dan kualitatif akan kontinyu setiap bulannya dan
direkap dalam bentuk laporan kelengkapan pengisian catatan medis
– Pengembalian berkas rekam medis 24 jam setelah selesai pelayanan
sudah meningkat disbanding bulan sebelumnya, tetapi masih belum
mencapai target
Follow-up dan rencana lanjutan

- Melibatkan petugas administrasi ruangan dan kepala ruangan
dalam melaksanakan audit
- Evaluasi pencapaian pada triwulan berikutnya
Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen (Kerusakan Foto)
PROBLEM 2,9% (Target <2%), karena faktor expose (daya tembus
sinar x) yang digunakan tidak tepat
Koordinasi dengan seluruh radiographer agar dapat membuat table
STEP eksposi yang tepat
 Saya berencana:
PLAN - Sosialisasi table expose tiap-tiap pesawat kepada seluruh
radiographer
- Menempelkan table eksposi pada tiap pesawat sesuai jenis
pemeriksaan dan ukuran tubuh pasien
 Saya berharap:
Terjadi penurunan angka reject film dalam 1 bulan
 Tindakan:
Membuat table exposi untuk peralatan baru

DO 1. Mencatat dan menganalisa film yang rusak dan menganalisa
penyebabnya
2. Capaian indikator mutu radiologi
3. Jumlah reject film akibat kesalahan factor eksposi selama 1 bulan
STUDY • Analisis dilakukan setiap ada kerusakan film yang terjadi
• Persentase Kerusakan film pada bulan Mei 2014 naik menjadi 3,4 %

ACTION • Table factor eksposi yang telah dibuat belum diikuti oleh seluruh
radiographer
• Ada beberapa factor eksposi yang belum tepat dan harus dikoreksi
• Mencatat dan menganalisa film yang rusak dan menganalisa
penyebabnya
• Ada factor penyebab lainnya yang belum ditangani yaitu kualitas
film radiografi dan cairan processing film serta alat processing

• Membuat table eksposi baru dan melibatkan seluruh radiographer
di Instalasi Radiologi
• Melaporkan kualitas film kepada bagian pengadaan farmasi untuk
evaluasi
• Melakukan control pada cairan processing dan kebersihan alat
processing
• Evaluasi pencapaian triwulan berikutnya
PROBLEM Kepuasan Staf sebesar 86% (target >90%)
STEP Revisi kebijakan system remunerasi pegawai
 Saya berencana:
PLAN Mengadakan rapat koordinasi dengan tim remunerasi dan pejabat
structural di lingkungan RSUD Wangaya
 Saya berharap:
Merumuskan system remunerasi yang mengakomodasi kebutuhan staf
terhadap mekanisme remunerasi yang transparan dan sesuai dengan
kinerja staf RSUD Wangaya
 Tindakan:
1. Menghubungi Ketua tim remunerasi dan anggotanya
2. Melaksanakan sosialisasi tentang rencana system remunerasi
kepada seluruh staf

DO – Kolaborasi tim remunerasi dan perwakilan tenaga medis dalam
merampungkan system remunerasi berlangsung secara aspiratif
– Remunerasi baru sudah disepakati dan mulai diterapkan per bulan
Mei 2014
S TUDY – Proses penyusunan dan perampungan system remunerasi telah
melibatkan pihak-pihak terkait dan diharapkan mampu
mengakomodasi kebutuhan staf
– Sistem remunerasi yang baru ditetapkan untuk memacu kinerja dan
kepuasan staf RSUD Wangaya

A CTION – Seluruh proses penyusunan dan perampungan system remunerasi
sudah berjalan dengan baik
– Sistem remunerasi yang baru disusun sedemikian rupa untuk memicu
kinerja pegawai

Survey kepuasan staf pada tahun 2014
Ketepatan identifikasi pasien pada gelang identitas
PROBLEM sebesar 61,66% (target = 100%), diakibatkan karena isi
gelang identitas yang belum seragam
STEP Sosialisasi SPO Identifikasi Pasien
 Saya berencana:
PLAN Mengetahui kepatuhan terhadap identifikasi pasien
 Saya berharap:
Seluruh staf terkait mampu melaksanakan proses identifikasi pasien
dengan benar dan seragam
 Tindakan:
1. Melaksanakan Sosialisasi SPO Identifikasi Pasien
2. Melaksanakan audit ketepatan identifikasi pada gelang
identitas

DO  Kehadiran staf dalam sosialisasi
 Hasil capaian indikator identifikasi pasien meningkat
 Hasil audit ketepatan identifikasi pada gelang identitas
 Tersedianya Panduan identifikasi pasien dan SPO di setiap unit
STUDY  Sosialisasi dilaksanakan dengan mendatangi masing-masing unit
yang dihadiri 80% peserta
 Hasil pencapaian identifikasi menunjukkan ketepatan identifikasi
sebesar 92,47% pada bulan Mei
 Panduan telah tersedia di seluruh unit

ACTION  Seluruh staf telah mendapatkan sosialisasi SPO Identifikasi Pasien
 Proses identifikasi diharapkan seragam di seluruh unit pelayanan
 Hasil belum sesuai dengan harapan

 Melibatkan perawat supervisi dan kepala ruangan dalam
melakukan audit
 Mengusulkan pengadaan barcode identitas
 Evaluasi pencapaian pada triwulan berikutnya
Instruksi Verbal Via Telepon di Luar Jam Kerja yang di
TBK dan Ditandatangani dalam 24 Jam sebesar 58,59%
PROBLEM
(target = 100%) akibat belum ada tanda tangan /
verifikasi dari dokter DPJP pemberi instruksi
STEP Sosialisasi SPO dan Pelatihan Komunikasi Efektif
 Saya berencana:
PLAN Meningkatkan kepatuhan dokter DPJP dalam melakukan konfirmasi
instruksi yang diberikan via telepon di luar jam kerja
 Saya berharap:
Seluruh DPJP dan petugas kesehatan terkait mampu melaksanakan
proses komunikasi efektif dengan SBAR dan mendokumentasikan
dalam bentuk TBK
 Tindakan:
1. Melaksanakan Sosialisasi Panduan dan SPO Komunikasi efektif
dengan teknik SBAR dan TBK
2. Melaksanakan pelatihan komunikasi efektif
3. Audit dokumentasi TBK dalam rekam medis
Apa yang andaamati?
DO  Kehadiran staf dalam pelatihan
 Hasil capaian indikator pelaksanaan TBK meningkat
 Tersedianya Panduan dan SPO komunikasi efektif di setiap unit
STUDY  Pelatihan dihadiri 80%
 Capaian pelaksanaan TBK sebesar 64,73% pada bulan Mei
 Panduan Komunikasi Efektif tersedia di seluruh unit pelayanan

ACTION  Seluruh DPJP, dokter umum, dan perawat pelaksana mendapatkan
pelatihan dan sosialisasi
 Proses komunikasi efektif dengan teknik SBAR dan TBK dilaksanakan
dengan cukup baik
 Hasil capaian indikator telah meningkat tetapi belum sesuai dengan
target

 Melibatkan Komite Medik, perawat supervisi dan kepala ruangan
dalam melaksanakan audit
 Evaluasi pencapaian pada akhir triwulan II
Kepatuhan Pemberian Label Obat High Allert oleh
PROBLEM Farmasi sebesar 0% (target 100%), karena masalah
pengajuan stiker high alert
 Usulan pengajuan stiker high alert
STEP  Sosialisasi SPO Pengelolaan Obat High Alert
 Saya Berencana :
PLAN Mengetahui kepatuhan pemberian label obat High Alert di apotek
dan ruangan yang menyimpan obat High Alert
 Saya Berharap :
Seluruh obat high alert sudah diberi label
 Tindakan :
1. Melaksanakan sosialisasi SPO Pengelolaan Obat High Alert
2. Melaksanakan audit pemberian label obat high allert

DO  Hasil audit pemberian label obat High Alert
 Capaian indikator mutu meningkat
 Tersedianya SPO Pengelolaan Obat High Alert
Apa yang anda pelajari? Apakah sesuai target capaian?
STUDY  Hasil capaian indikator mutu menunjukkan ketepatan pemberian
label obat high alert sebesar 86.88% pada bulan Mei
 SPO pengelolaan obat high alert telah tersedia di seluruh unit

ACTION  Seluruh obat high alert di farmasi telah diberi label
 Seluruh unit pelayanan telah mendapatkan sosialisasi SPO
Pengelolaan Obat High alert
 Hasil capaian telah meningkat tetapi belum sesuai dengan target
Follow-up dan Rencana Lanjutan

 Melibatkan seluruh tenaga farmasi dalam melakukan audit
 Evaluasi pencapaian pada triwulan berikutnya
HASIL VALIDASI DATA
INDIKATOR PMKP KLINIK
HASIL KET
HASIL
PEMANTAUAN
PEMANTAUAN (Valid =
RIIL (RATA- %
NO INDIKATOR AREA DATA jika nilai
RATA BULAN Hasil
SAMPLING validasi
JANUARI –
VALIDASI ≥ 90%)
Maret 2014)
Waktu Tunggu Hasil

1
Pelayanan Laboratorium
Laboratorium 91,90 89,80 97,71% VALID
Kesalahan Penulisan TDK

2 Farmasi 0,04 0,1 40%
Resep (Prescription Errors) VALID
Pengkajian pre-anasthesi
dilaksanakan untuk
3 Bedah Sentral 100 90 90% VALID
pasien pra-operasi elektif
dengan anesthesi umum
Pemenuhan Kebutuhan
4 Darah Bagi Setiap Bank darah 100 100 100% VALID
Pelayanan Transfusi
% %
HASIL HASIL KET
PEMANTAUAN PEMANTAUA (Valid =
%
NO INDIKATOR AREA RIIL (RATA- N jika nilai
Hasil
RATA BULAN DATA validasi
JANUARI – SAMPLING ≥ 90%)
Maret 2014) VALIDASI
Kelengkapan Pengisian
5 Rekam Medik 24 Jam Rekam Medis 39,87 42,16 92,88% VALID
Setelah Selesai Pelayanan
Ketepatan Identifikasi
7 Pasien pada Gelang Rawat Inap 70,58 68,58 97,16% VALID
Identitas
Instruksi Verbal Via

Telepon di Luar Jam Kerja
8 yang di Read Back dan Rawat Inap 63,46 57,43 90,49% VALID
Ditandatangani dalam 24
Jam
% %
HASIL HASIL KET
PEMANTAUA PEMANTAUA (Valid =
%
NO INDIKATOR AREA N RIIL (RATA- N jika nilai
Hasil
RATA BULAN DATA validasi
JANUARI – SAMPLING ≥ 90%)
Maret 2014) VALIDASI
9
Kepatuhan Pemberian Label
Farmasi 24,43 26,54 92,04% VALID
Obat High Alert Oleh Farmasi
10
Kepatuhan Pelaksanaan
Prosedur Site Marking pada
Bedah Sentral 60,00 59,32 98,86% VALID
Pasien yang Akan Dilakukan
Tindakan Operasi
11 Persentase kepatuhan petugas

kesehatan dalam melakukan
Seluruh Area
kebersihan tangan dengan 75,82 70,17 92,54% VALID
Klinik
metode enam langkah dan lima
momen
12
Tidak Adanya Kejadian Pasien
Rawat Inap 99,99 100 99,99% VALID
Jatuh
HASIL BENCHMARKING DATA
INDIKATOR PMKP RS
RSUD Wangaya melakukan benchmark dengan
cara:
Membandingkan dengan Rumah Sakit Sejenis
Tipe B : BRSUD Tabanan
Membandingkan dengan Standar Nasional :
Standar Pelayanan Minimal (SPM)
AREA KLINIK
DATA Standa
DATA
NO STANDAR INDIKATOR Tabana r
RSUDW
n SPM
1 PMKP KLINIK 1 Pasien Stroke Ischemic dan Hemorrhagic yang Telah Dikaji NA - -
(JCI's LoM : I-STK-10 ) Untuk Mendapatkan Pelayanan Rehabilitasi
2 PMKP KLINIK 2 Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium 78,54’ NA ≤ 140’
ACEI (Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor) or ARB
3 PMKP KLINIK 3 (Angiotensin Receptor Blocker) untuk Pasien yang NA - -
(JCI's LoM : I-AMI-3) Menderita LVSD (Left Ventricular Systolic Dysfunction)
Setelah Mengalami AMI (Acute Myocardial Infarction)
Persentase Tindakan Sectio Caesarea (SC) yang Dilakukan
4 PMKP KLINIK 4 pada Primigravida Usia Kehamilan 37-42 Minggu dengan NA - ≤ 10%
(JCI's LoM : I-PC-02)
Bayi Posisi Normal Tunggal Hidup
5 PMKP KLINIK 5 Pemberian Kortikosteroid untuk Pasien Asma Anak yang NA - -
(JCI’s LoM: I-CAC-02) dirawat di Rumah Sakit
6 PMKP KLINIK 6 Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors) 0,005% 13.85% -

Pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien pra-
7 PMKP KLINIK 7 100% 100% -
operasi elektif dengan anesthesi umum
Pemenuhan Kebutuhan Darah Bagi Setiap Pelayanan
8 PMKP KLINIK 8 100% NA 100%
Transfusi
9 PMKP KLINIK 9 52,43% 77.09% 100%
Selesai Pelayanan
10 PMKP KLINIK 10 Angka kejadian dekubitus grII/Lebih akibat perawatan di NA - ≤ 2.7%
(JCI’s LoM: I-NSC-2) rumah sakit
Jumlah Rekap Informed Consent yang kembali ke Bidang
11 PMKP KLINIK 11 Diklat RSUD Wangaya, untuk seluruh subyek penelitian NA NA -
AREA MANAJEMEN
DATA DATA Standar
NO STANDAR INDIKATOR
RSUDW Tabanan SPM
PMKP
1 Jumlah kekosongan stok obat esensial 0 1.3 -
MANAJEMEN 1
PMKP Kelengkapan Laporan Akuntabilitas Kinerja
2 100% NA 100%
MANAJEMEN 2 Instansi Pemerintah (LAKIP)
PMKP
3 Insiden Tertusuk Jarum 0 0.33 -
MANAJEMEN 3
PMKP Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen (Kerusakan
4 3,4% 1.87% ≤ 2%
MANAJEMEN 4 Foto)
PMKP
5 Kepuasan Pelanggan Rawat Inap 96,55% 82.37% ≥ 90%
MANAJEMEN 5
PMKP
6 Kepuasan Staf 86% 75% ≥ 90%
MANAJEMEN 6
PMKP Kelengkapan Pelaporan Trend 10 besar diagnose

7 100% NA -
MANAJEMEN 7 dan data demografi yang bersangkutan
PMKP
8 Cost Recovery Rate 81,3% NA ≥ 40%
MANAJEMEN 8
Peralatan Laboratorium (dan Alat Ukur Yang Lain)

PMKP
9 Yang Terkalibrasi Tepat Waktu Sesuai Dengan 16,02% 95.85% 100%
MANAJEMEN 9
Ketentuan Kalibrasi
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
DATA DATA Standar
NO STANDAR INDIKATOR
RSUDW Tabanan SPM
Ketepatan Identifikasi Pasien pada Gelang

1 SKP 1 92,47% 81.24% -
Identitas
Instruksi Verbal Via Telepon di Luar Jam Kerja

2 SKP 2 yang di tulis-baca ulang- konfirmasi dan 64,73% 74.17% -
Ditandatangani dalam 24 Jam
Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert

3 SKP 3 86,88% NA -
Oleh Farmasi
Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Site Marking

4 SKP 4 pada Pasien yang Akan Dilakukan Tindakan 100% NA -
Operasi
Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam

5 SKP 5 melakukan kebersihan tangan dengan metode 83% 83.25% -
enam langkah dan lima momen
Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh Yang

6 SKP 6 100% NA 100%
Berakibat Kecacatan/ Kematian
HASIL MONITORING PROGRAM MUTU
DAN EVALUASI SPESIFIK LAINNYA

PROGRAM MANAJEMEN RISIKO
DI TIM MANAJEMEN RISIKO
1. Assesmen Risiko telah dilakukan di masing-masing

unit/Instalasi  Daftar Risiko (Risk Register)
2. Monev mencakup Manajemen Risiko Fasilitas dan
K3RS oleh risk manager
3. FMEA telah dilakukan dan ditindaklanjuti
PROGRAM PENINGKATAN MUTU
DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) DI UNIT KERJA
1. Program PMKP di setiap unit kerja mengacu ke

indikator PMKP dan SPM
2. Pelaksanaan pengumpulan data oleh PJ di masing-
masing unit kerja
3. Evaluasi setiap 3 bulan sekali
PEMANTAUAN MUTU INTERNAL (PMI)
DAN EKSTERNAL (PME)
DI INSTALASI LABORATORIUM
Pelaksanaan Mencakup :
1. Pemantauan Mutu Internal (PMI)
2. Pemantauan Mutu Eksternal (PME)
3. Dilaporkan secara regular :
 Direktur
 Kementerian Kesehatan
PENGEMBANGAN MANAJEMEN KLINIK (PMK)
DI BIDANG KEPERAWATAN
1. Struktur dan Kebijakan PMK

2. Pilot project pelaksanaan PMK di Ruang C dan D 
seluruh ruang perawatan
3. Monev Pelaksanaan PMK koordinasi dengan Komite
Keperawatan
MODEL PRAKTEK KEPERAWATAN PROFESIONAL (MPKP)
DI BIDANG KEPERAWATAN
1. Kebijakan MPKP : Moduler (Gabungan metode Tim

dan Metode Perawat Primer)
2. Standar Asuhan Keperawatan (SAK) 10 penyakit
terbesar  mengacu NANDA,NIC,NOC
3. Monev pelaksanaan peran kepala ruangan, PP dan PA
di unit pelayanan
PEMANTAUAN HEALTHCARE ASSOSIATED INFECTIONS
(HAIS) DI KOMITE PPI
2
1.8
1.6
1.4
1.2
1
0.8
0.6
0.4
0.2
0
JAN FEB MAR APR MEI
ISK 0 0 0 0 0
ILO 0 1 1 2 1
VAP 1 0 0 0 0
PNEUMONIA 0 0 1 0 0
PLEBITIS / IADP 1 0 2 0 2
MORNING REPORT DI KOMITE MEDIK
1. SPO pelaksanaan Morning Report sudah

disosialisasikan kepada seluruh staf medik
2. Monev pelaksanaan Morning Report
3. Evaluasi dan tindak lanjut  Laporan kepada
Direktur
AUDIT MEDIK DI KOMITE MEDIK
1. Dilaksanakan setiap 6 bulan sekali 

Maret 2014
2. Laporan Audit Medik  tentang Pasien
DHF
AUDIT KEPERAWATAN DI KOMITE KEPERAWATAN
1. Audit Keperawatan  6 bulan sekali

2. Laporan audit keperawatan  Januari 2013 – Maret 2013
Instrumen
Persepsi Mutu Pelaksanaan
Studi
Pelayanan Kegiatan Rata-Rata
Ruang Dokumentasi
Keperawatan Keperawatan
Baik Baik
Cendrawasih Baik (91,0%) Baik (80,9%)
(81,8%) (84,6%)
Baik Baik
Flaminggo Baik (81,0%) Baik (81,1%)
(86,9%) (82,9%)
Baik Baik
Elang Perina Baik (86,4%) Baik (97,8%)
(81,0%) (88,4%)
Baik Baik
IGD Baik (80,2%) Baik (86,2%)
(81,2%) (82,5%)
Cukup Baik Baik
PELAKSANAAN KERJASAMA DAN PERJANJIAN LAINNYA
DI TIM PELAKSANA KERJASAMA
1. Sudah dibentuk Tim pelaksana kerjasama di level RS

2. Pedoman dan Program sudah dibuat
3. Hasil monitoring :
Jenis MoU Yang Masih Aktif
1. Pelayanan Kesehatan 36
2. Lain-Lain 11
3. Limbah Medis Padat 46
4. Oobat dan Alat 4
5. Pendidikan 16
PENILAIAN KINERJA YANG DILAKSANAKAN
DI TIM PENILAIAN KINERJA
1. Sudah dibentuk Tim penilaian kinerja di level RS

2. Sudah ada panduan pelaksanaan penilaian kinerja
individu, professional kesehatan, Direksi, Rumah Sakit
 PELAYANAN OBSTETRI
MILLENIUM NEONATAL
EMERGENCY
KOMPREHENSIF
DEVELOPMENT GOAL’S (MDG’S) (PONEK)

 PELAYANAN HIV / AIDS
 PELAYANAN TB – DOTS
PELAYANAN OBSTETRI NEONATAL SASARAN MDG’s I
EMERGENCY KOMPREHENSIF (PONEK)
PENGORGANISASIAN
Direktur RSUD Wangaya
Kota Denpasar
Wakil Direktur
Pelayanan Medik dan Keperawatan
Ketua Tim
PONEK
Sekretaris
Koordinator Koordinator KoordinatorPelayanan Koordinator

Pelaksanaan Pengembangan Perawatan PONEK Rekam Medik dan Evaluasi
Pelayanan Integrasi Penelitian dan Penyuluhan
Anggota PONEK Anggota PONEK Anggota PONEK Anggota PONEK

LINGKUP KEGIATAN
1. Pembentukan team PONEK RSUD Wangaya
2. Merencanakan pelayanan PONEK sesuai standar
3. Melaksanakan kegiatan PONEK dalam bentuk:
Audit Maternal Perinatal
Lomba Gerakan Rumah Sakit Sayang Ibu dan Bayi Baru
lahir(GRSSI-B)
Kelas Ibu Hamil
Pelatihan Ponek & VCT maupun PMTCT
1. Pelaksanaan pelayanan PONEK 24 jam
2.Monitoring dan Evaluasi Program
HASIL KINERJA JANUARI- MEI 2014
PELAYANAN PERSALINAN
900 826
800
700
600
500
400
300 195
200 125
100 5
0
Persalinan Persalinan vacum Persalinan Persalinan seksio
spontan induksi saesaria
INDIKASI SECTIO CAESARIA (SC)
59
60
51
50
40
30
25
22
20
11
10 6 7
5 5 4
0
CPD LMR Kelainan Gagal PER PEB APB Gawat LHM KPD
Letak Drip janin
KUNJUNGAN POLIKLINIK KEBIDANAN DAN KANDUNGAN
350
312
300
254
250
195
200
150 131
118 109
100
59
50 28 27 28
0
KUNJUNGAN POLIKLINIK ANAK
700 645
600
500
400
300 252
184 192 170
200 138 122
62 73 86
100
0
DATA PERAWATAN METODE KANGGURU
18
17
16
14 14
13
12
11
10 10
8
6
4
2
0
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI
DATA ASI EKSLUSIF
70
64
62
60 59
54
52
50
40
30
20
10
0
DATA BAYI RAWAT GABUNG
70
62 64
59
60
54 52
50
40
30
20
8 10
10 7 7 7
0
TOTAL PARSIAL
KUNJUNGAN KLINIK LAKTASI
20
19
18
16
14
12
10
8 8
6 6 6
5
4
2
0
PELAYANAN TB - DOTS SASARAN MDG’s II
PENGORGANISASIAN
LINGKUP KEGIATAN
1. Perencanaan Pelayanan TB meliputi :
Tenaga terlatih ( 3 perawat dan 6 dokter )
Anggaran
Obat-obatan
Reagensia
Peralatan
2. Pelaksanaan Pelayanan Pasien TB
Penemuan tersangka TB
Diagnosis
Pengobatan
3. Pencatatan dan Pelaporan
4. Monitoring dan Evaluasi
HASIL KINERJA TRIWULAN I 2014
1 Jumlah Suspek TB 237
2 Pasien TB yang diobati 38
BTA (+) Baru 10
BTA (+) Kambuh 0
BTA neg, Ro' (+) 26
Extra Paru 2
Anak 7
TB-HIV 19
3 Pasien Dirujuk
Rujuk Diagnosa 33
Rujuk Terapi 1
4 Pasien Mangkir 0%
5 Pasien Drop Out <5%

6 Angka Konversi (Conversion Rate) 80%
7 Angka Kesembuhan (Cure Rate) 85%
8 Angka Keberhasilan (Succes Rate) 85%
9 Angka Kesalahan Baca (Error Rare) <5%

PELAYANAN HIV / AIDS SASARAN MDG’s III
PENGORGANISASIAN
Ketua
Dr.dr. Ketut Suryana, Sp.PD,K-AI
Sekretaris
dr. Zaenab A.
Pelayanan VCT Pelayanan Pelayanan CST Pelayanan Farmasi Pelayanan PMTCT Pencatatan/Pela
Laboratorium poran
•Koordinator Konselor •Dokter CST Made Madiarata, •Dokter Kandungan
Puji Astuti, SPd Dr. Gd. Ngr. dr. Zaenab A. S Si, Apt Ns. Wy. Murtini,
dr. A A Eka Sp OG
•Konselor Budiyasa, Sp.PK •Perawat CST •Dokter Anak S.Kep
•Ns. Putu Sri Wahyuni, Ns. Yuyum Sumiati, dr. Putu Paramita
S.Kep S.Kep Rahayu Sp.A
•Luh Raka Rusmini SSt •Bidan PMTCT
Administrasi
•Made Putri Stuti, SH Ni Made Kariasih,
Amd. Keb Luh Gede
•Perawat PMTCT Yuliawati, SS
Ns. I. A. Ngr. Artayati,
S.Kep
LINGKUP KEGIATAN
1. Pembentukan Tim Penanggulangan HIV/AIDS
 Perencanaan Pelayanan HIV/AIDS meliputi
 Tenaga terlatih
 Anggaran
 Obat-obatan
 Reagen HV dan CD4
 Peralatan Tulis Kantor
2. Pelaksanaan Pelayanan Pasien HIV/AIDS
 Konseling Pre-tes dan Post-test
 Penemuan Kasus HIV/AIDS
 Diagnosis
 Pengobatan
 Dampingan
 Merujuk dan menerima rujukan
3. Pencatatan dan Pelaporan
4. Monitoring dan Evaluasi
HASIL KINERJA JANUARI – MEI 2014
Jumlah kunjungan kumulatif (lama - baru)
800
673
700 628
600
491 482
500 440
400
300
200
100
0
Jan Feb Mar Apr Mei
Jumlah Kasus Baru dengan Koinfeksi TB
7
6 6
5 5 5
4
3 3
2 2
1
0
Jan Feb Mar Apr Mei
Jumlah Kasus HIV (+)
35
31
30
26
25
21 21
20 20
15
10
0
Jan Feb Mar Apr Mei
Jumlah Pemberian ARV Baru
35
35
30
23
25
20 15
14
15 9
10
5
0
Jan Peb Mar Apr Mei
Kasus HIV/AIDS berdasarkan jenis kelamin
Perempuan
38%
Laki-laki
62%
Kasus HIV / AIDS berdasarkan Cara Penularan
78
80
70
60
50 35
40
30
20 2
10 1 0 0 0
0
HIV / AIDS berdasarkan kelompok umur
86
90
80
70
60
50
40
30
20 11 13
5
10 1 0
0
<4 5 - 14 15 - 19 20 - 24 25 - 49 > 50
TERIMA KASIH

PRESENTASI DIREKTUR PMKP & MDGs

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PRESENTASI DIREKTUR PMKP & MDGs

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PRESENTASI DIREKTUR

RSUD WANGAYA KOTA DENPASAR

WAKIL DIREKTUR WAKIL DIREKTUR

INSTALA SUB BAG HUKUM

Kepala Unit Kepala Unit Kepala Unit

Data SPM & Data

Analisis Data Mutu Terintegrasi

2 PMKP KLINIK 2 Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium 78,54’ ≤ 140’

PMKP Kelengkapan Laporan Akuntabilitas Kinerja

PMKP Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen

Ketepatan Identifikasi Pasien pada Gelang

Instruksi Verbal Via Telepon di Luar Jam Kerja

Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert Oleh

6 SKP 6 Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh 100% 100%

NO STANDAR INDIKATOR RATA-RATA TARGET

1 PMKP 7 EP 2 Kejadian Reaksi Transfusi 0,03% ≤ 0,01%

2 PMKP 7 EP 3 Insiden serius akibat efek samping obat 0 0

3 PMKP 7 EP 4 Kesalahan Dispensing Obat oleh Farmasi 0 0

Ketidaksesuaian Diagnosa Medik Pre dan

Kejadian de-saturasi O2 pada saat durante

PENINGKATAN MUTU MENGGUNAKAN PDSA

Apa yang dapat anda simpulkan dari siklus ini?

Apa yang anda amati?

Apa yang dapat anda simpulkan dari siklus ini?

Follow-up dan rencana lanjutan

Apa yang anda amati?

Apa yang dapat anda simpulkan dari siklus ini?

Follow-up dan rencana lanjutan

Apa yang anda amati?

Apa yang dapat anda simpulkan dari siklus ini?

Follow-up dan rencana lanjutan

Apa yang anda amati?

Apa yang dapat anda simpulkan dari siklus ini?

Follow-up dan rencana lanjutan

Apa yang dapat anda simpulkan dari siklus ini?

Follow-up dan rencana lanjutan

Apa yang anda amati?

Apa yang dapat anda simpulkan dari siklus ini?

Follow-up dan Rencana Lanjutan

Waktu Tunggu Hasil

Kesalahan Penulisan TDK

Instruksi Verbal Via

11 Persentase kepatuhan petugas

6 PMKP KLINIK 6 Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors) 0,005% 13.85% -

PMKP Kelengkapan Pelaporan Trend 10 besar diagnose

Peralatan Laboratorium (dan Alat Ukur Yang Lain)

Ketepatan Identifikasi Pasien pada Gelang

Instruksi Verbal Via Telepon di Luar Jam Kerja

Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert

Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Site Marking

Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam

Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh Yang

DAN EVALUASI SPESIFIK LAINNYA

1. Assesmen Risiko telah dilakukan di masing-masing

1. Program PMKP di setiap unit kerja mengacu ke

1. Struktur dan Kebijakan PMK

1. Kebijakan MPKP : Moduler (Gabungan metode Tim

1. SPO pelaksanaan Morning Report sudah

1. Dilaksanakan setiap 6 bulan sekali 

1. Audit Keperawatan  6 bulan sekali

1. Sudah dibentuk Tim pelaksana kerjasama di level RS

3. Limbah Medis Padat 46

4. Oobat dan Alat 4