♣♣♣
Empowered M ultisectoral
policy and Integrated health
people and services
com m unities acti on
prioritizing
essenti al public
health functi ons
and primary care
Complementary
domains
Relationship between quality primary health care and achievement of universal health coverage
(World Health Organization, 2018)
STRATEGI PENINGKATAN MUTU
FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
KEPATUHAN IDENTIFIKASI PENGGUNA
LAYANAN
REGISTRASI &
LISENSI
PELAPORAN
INDIKATOR IKP
NASIONAL
MUTU
PUSKESMAS
Sarana
Prasarana PENILAIAN
TATA KELOLA AKREDITASI
Alat Kesehatan
MUTU
Sumber Daya
Kesehatan
INTERVENSI MUTU YANKES PRIMER
PENGUKURAN
INDIKATOR
MUTU
INTERVENSI
MUTU
YANKES PELAPORAN
INSIDEN
AKREDITASI KESELAMATAN
PASIEN
KESELAMATAN PASIEN
&
&
PELAPORAN IKP
♣♣♣
KESELAMATAN PASIEN
Asesmen Risiko
Implementasi solusi
7 Langkah Menuju
Keselamatan Pasien,
di antaranya:
Mengembangkan
sistem pelaporan
Memastikan staf fasilitas
pelayanan kesehatan mudah ► Setiap fasilitas pelayanan
untuk melaporkan insiden kesehatan harus melakukan
secara internal (lokal) maupun pelaporan insiden kepada KNKP
(Permenkes nomor 11 tahun 2017
eksternal (nasional) pasal 19 ayat 1).
PERAN KNKP DALAM PELAPORAN IKP
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor HK.01.07/MENKES/
503/2020 tentang KOMITE NASIONAL KESELAMATAN PASIEN
Pengarah
Ketua
Sekretaris
KNKP melakukan pengkajian
Sub Komite Pengelolaan
dan memberikan umpan balik
Pelaporan Insiden, Evaluasi dan
(feedback) berupa
Monev Implementasi
rekomendasi Keselamatan
Sub Komite Kerja Sama Antar
Pasien dalam rangka
Lembaga dan Hubungan
mencegah berulangnya
Internasional
kejadian yang sama di
Sub Komite Ilmiah, Diklat dan
fasilitas pelayanan kesehatan
Pengembangan
lain secara nasional
Sub Komite Hukum dan Aspek
(Permenkes 11/2017 pasal 20)
Legal
Sekretariat
PENGORGANISASIAN MUTU DI PUSKESMAS
KEPALA PUSKESMAS
TIM MUTU
PUSKESMAS
Dapat mengikutsertakan
untuk peningkatan mutu
asosiasi fasilitas kesehatan, pelayanan kesehatan dan
Badan Pengawas Rumah Sakit Keselamatan Pasien
dan organisasi profesi
PERHATIAN DALAM PELAPORAN IKP
Tidak mudah
diakses oleh
Bersifat rahasia orang yang tidak
berhak
Peraturan Menteri Kesehatan nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien, pasal 19 ayat (4)
PELAPORAN IKP
dalam
TATA KELOLA MUTU
♣♣♣
PUSKESMAS
KERANGKA KONSEP IMPLEMENTASI TKM DI PUSKESMAS
PRODUK
KOMITMEN
LAYANAN
KEPEMIMPINAN PLAN DO KESEHATAN
PENGORGANISASIAN YANG
BERMUTU
BUDAYA MUTU
OUTPUT
INPUT
PROSES
Pengumpulan Data Sumber Data
1 Laporan hasil pengukuran indikator mutu
Laporan hasil audit internal dan rapat tinjauan
2 manajemen
♣♣♣
PUSKESMAS EDISI
REVISI
KEINTEGRASIAN
UKM
SIAP PMP
02
Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional
Keselamatan pasien (KNKP) terhadap insiden,
analisis, dan tindak lanjut sesuai kerangka waktu
yang ditetapkan. (D)
5.4.1. EP 1 dan 2
Investigasi &
CONTOH
Analisis
Hasil
Aplikasi Laporan IKP
Puskesmas
Formulir Pelaporan
ELEMEN PENILAIAN
RCA
IKP Internal
Investigasi
Sederhana
ALUR PELAPORAN,
&
INVESTIGASI
TINDAK LANJUT IKP
♣♣♣
► Saat ini sedang dilakukan finalisasi
Pedoman Sistem Pelaporan dan
Pembelajaran Insiden Keselamatan
Pasien di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan.
► Di dalam Bab V butir 1 akan diatur
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
di Puskesmas.
MEKANISME LAPORAN IKP PUSKESMAS Direktur Mutu dan Akreditasi Yankes
Laporan Triwulan
Ketua KNKP
Laporan Triwulan
Website KNKP ( FEEDBACK DALAM BENTUK SAFETY SUB KOMITE PENGELOLAAN
www.keselamatanpasien.net) ALERT, TERMASUK PEMBELAJARAN PELAPORAN INSIDEN, EVALUASI
DARI PUSKESMAS LAIN (TRIWULAN)
DAN MONEV IMPLEMENTASI KNKP
Laporan eksternal e-reporting Cleaning Data Laporan Hasil Cleaning Data dan
(sentinel, KTD) (sentinel dan IKP Puskesmas Pembelajaran dari Laporan
KTD) (Bulanan) IKP Puskesmas (Bulanan)
4
3 KEPALA Dinas Kesehatan Daerah
Diberitahukan
DINKES KAB/KOTA Kabupaten/Kota
sebagai representasi pemilik
kurang 1 jam
KEPALA
4 5
PUSKESMAS
Komite Nasional
3 Sentinel Keselamatan Pasien
2 KTD (KNKP)
Penanggung Jawab Mutu
*) Laporan eksternal adalah laporan
Penanggung Jawab / Tim yang sudah selesai diinvestigasi di
Keselamatan Pasien Puskesmas. Investigasi
komprehensif RCA dilakukan
1 maksimal 45 hari. Laporan eksternal
TIM MUTU
dilakukan dalam kesempatan
PUSKESMAS 2 Aplikasi Laporan
IKP Puskesmas pertama sesudah selesai investigasi.
Diberitahukan
kurang 1 jam
Koordinator Pelayanan
Laporan internal
1
Dilaporkan paling ALUR PELAPORAN
lambat 2x24 jam
Laporan eksternal INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN PUSKESMAS
KTD KTC
Sentinel
KNC KPC
Alur pelaporan
Alur pemberitahuan sentinel
3 Kepala
Penanggung Jawab Mutu Puskesmas
Investigasi
Komprehensif *) Tim (adhoc) RCA dapat dibentuk
RCA *) sesuai kebutuhan dan ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas untuk
melaksanakan Investigasi
Penanggung Grading Ulang **) Komprehensif RCA
Jawab / Tim
**) Hasil investigasi sederhana
Keselamatan insiden dengan bands biru dan hijau
Pasien di-grading ulang oleh PJ/Tim
Keselamatan Pasien dan dapat
menghasilkan bands merah atau
TIM MUTU
PUSKESMAS
kuning ketika insiden tersebut telah
sering terjadi dan/atau akan
dijadikan pembelajaran.
ALUR
Alur pelaporan
Koordinator Pelayanan 2 Grading INVESTIGASI
INSIDEN Alur Investigasi
Investigasi
1 Sederhana KESELAMATA Sederhana
N PASIEN Alur Investigasi
Sentinel KTD KTC PUSKESMAS Komprehensif RCA
KNC KPC
Bands Hasil Grading atau Grading Ulang
DAMPAK
TINGKAT DESKRIPSI DAMPAK
DAMPAK
1 Minimal Tidak ada cedera
PROBABILITAS
Sangat sering terjadi Sedang Sedang Tinggi Sangat Sangat
5
Tinggi Tinggi
Sering terjadi Sedang Sedang Tinggi Sangat Sangat
4
Tinggi Tinggi
Mungkin terjadi Rendah Sedang Tinggi Sangat Sangat
3
Tinggi Tinggi
Jarang terjadi Rendah Rendah Sedang Tinggi Sangat
2
Tinggi
Sangat jarang terjadi Rendah Rendah Sedang Tinggi Sangat
1 Tinggi
LEVEL TINDAKAN
EXTREME Risiko “Sangat Tinggi”, dilakukan RCA paling lama 45
(SANGAT TINGGI)
hari, membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai
ke Pimpinan Tertinggi
HIGH Risiko “Tinggi”, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji
(TINGGI) dengan detail dan perlu tindakan segera, serta
membutuhkan tindakan Top Manajemen
MODERAT Risiko “Sedang”, dilakukan investigasi sederhana paling
E lama 2 minggu, Manajer/ Pimpinan Klinis sebaiknnya
(SEDANG) menilai dampak terhadap bahaya & kelola risiko
RC
A
SEDERHANA
ALUR TINDAK LANJUT PELAPORAN
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN DI PUSKESMAS
Komite
Dinas Kesehatan Daerah Nasional
Kabupaten/Kota Keselamatan
Feedback
Pasien
Aplikasi Laporan IKP
Puskesmas (KNKP)
Puskesmas
Keterangan:
Alur tindak lanjut
PENUTUP
♣♣♣
► Pelaporan dan analisis insiden
merupakan bagian dari sistem untuk
membuat asuhan pasien lebih aman,
sekaligus proses pembelajaran.
Puskesmas.
TERIMA KASIH