PELAPORAN

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

PUSKESMAS

Kelompok Substansi Mutu dan Akreditasi

Pelayanan Kesehatan Primer
Direktorat Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan

Lokakarya Penerapan Aplikasi INM dan IKP FKTP

Ritz Carlton-Jakarta, 22-24 November 2021
 OUTLINE
1. Pendahuluan.
2. Keselamatan Pasien dan Pelaporan Insiden Keselamatan
Pasien (IKP).
3. Pelaporan IKP dalam Tata Kelola Mutu Puskesmas.
4. Pelaporan IKP dalam Standar Akreditasi Puskesmas Edisi
Revisi.
5. Alur Pelaporan, Investigasi dan Tindak Lanjut IKP
Puskesmas.
6. Penutup.
PENDAHULUAN

♣♣♣
 Empowered M ultisectoral
policy and Integrated health
people and services
com m unities acti on
prioritizing
essenti al public
health functi ons
and primary care

Complementary
domains

Relationship between quality primary health care and achievement of universal health coverage
(World Health Organization, 2018)
 STRATEGI PENINGKATAN MUTU
FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
KEPATUHAN IDENTIFIKASI PENGGUNA
LAYANAN

KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

IBU HAMIL YANG MENDAPATKAN

PELAYANAN SESUAI STANDAR

KEBERHASILAN PENGOBATAN PASIEN TB

SEMUA KASUS SENSITIF OBAT (SO)

KEPUASAN PENGGUNA LAYANAN

REGISTRASI &
LISENSI
PELAPORAN
INDIKATOR IKP
NASIONAL
MUTU
PUSKESMAS
Sarana

Prasarana PENILAIAN
TATA KELOLA AKREDITASI
Alat Kesehatan
MUTU
Sumber Daya
Kesehatan
INTERVENSI MUTU YANKES PRIMER
PENGUKURAN
INDIKATOR
MUTU

INTERVENSI
MUTU
YANKES PELAPORAN
INSIDEN
AKREDITASI KESELAMATAN
PASIEN
KESELAMATAN PASIEN
&
&
PELAPORAN IKP

♣♣♣
KESELAMATAN PASIEN

 Peraturan Menteri Kesehatan nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan

Pasien, pasal 1:

Suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih aman

Asesmen Risiko

Identifikasi dan Pengelolaan Risiko Pasien

Pelaporan dan Analisis Insiden

Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya

Implementasi solusi

untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang

disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
 PELAPORAN IKP (1)

7 Langkah Menuju
Keselamatan Pasien,
di antaranya:

Mengembangkan
sistem pelaporan
Memastikan staf fasilitas
pelayanan kesehatan mudah
untuk melaporkan insiden
secara internal (lokal) maupun
eksternal (nasional)
► Setiap fasilitas pelayanan
kesehatan harus melakukan
pelaporan insiden kepada KNKP
(Permenkes nomor 11 tahun 2017
pasal 19 ayat 1).
PERAN KNKP DALAM PELAPORAN IKP
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor HK.01.07/MENKES/
503/2020 tentang KOMITE NASIONAL KESELAMATAN PASIEN

 Pengarah
 Ketua
 Sekretaris
KNKP melakukan pengkajian
 Sub Komite Pengelolaan
dan memberikan umpan balik
Pelaporan Insiden, Evaluasi dan
(feedback) berupa
Monev Implementasi
rekomendasi Keselamatan
 Sub Komite Kerja Sama Antar
Pasien dalam rangka
Lembaga dan Hubungan
mencegah berulangnya
Internasional
kejadian yang sama di
 Sub Komite Ilmiah, Diklat dan
fasilitas pelayanan kesehatan
Pengembangan
lain secara nasional
 Sub Komite Hukum dan Aspek
(Permenkes 11/2017 pasal 20)
Legal
 Sekretariat
PENGORGANISASIAN MUTU DI PUSKESMAS

KEPALA PUSKESMAS

KEPALA TATA USAHA

PENANGGUNG JAWAB PENANGGUNG PENANGGUNG JAWAB PENANGGUNG

PENANGGUNG
UKM ESENSIAL DAN JAWAB UKP, JARINGAN PELAYANAN JAWAB BANGUNAN, PENANGGUNG
JAWAB UKM
KEPERAWATAN KESEHATAN KEFARMASIAN DAN PUSKESMAS DAN PRASARANA DAN JAWAB MUTU
PENGEMBANGAN
MASYARAKAT LABORATORIUM JEJARING PUSKESMAS PERALATAN

TIM MUTU
PUSKESMAS

TIM MUTU PUSKESMAS

KOORDINATOR KOORDINATOR KOORDINATOR

KOORDINATOR KOORDINATOR KOORDINATOR
KESELAMATAN MANAJEMEN MUTU KMP,
PPI AUDIT INTERNAL K3
PASIEN RISIKO UKM, DAN UKPP
 PELAPORAN IKP

Tugas Tim Keselamatan

Pasien, di antaranya:
• Melakukan pencatatan, pelaporan
insiden, analisis insiden termasuk
melakukan RCA, dan mengembangkan
solusi untuk meningkatkan
Keselamatan Pasien

• Mengirim laporan insiden secara

kontinyu melalui e-reporting sesuai
dengan pedoman pelaporan insiden
PEMBINAAN & PENGAWASAN
 Dalam pasal 33 Peraturan
Menteri Kesehatan nomor 11
tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien dinyatakan
bahwa:

Menteri, Pemerintah Daerah

Provinsi dan Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota secara berjenjang
melakukan pembinaan dan
pengawasan terhadap kegiatan
Keselamatan Pasien di fasilitas
pelayanan kesehatan sesuai tugas
dan fungsi masing-masing

 Dapat mengikutsertakan
asosiasi fasilitas kesehatan,
Badan Pengawas Rumah Sakit
dan organisasi profesi
untuk peningkatan mutu
pelayanan kesehatan dan
Keselamatan Pasien
PERHATIAN DALAM PELAPORAN IKP

Harus dijamin Anonim

keamanannya (tanpa identitas)

Tidak mudah
diakses oleh
Bersifat rahasia orang yang tidak
berhak

Peraturan Menteri Kesehatan nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien, pasal 19 ayat (4)
 PELAPORAN IKP
dalam
TATA KELOLA MUTU

♣♣♣
PUSKESMAS
KERANGKA KONSEP IMPLEMENTASI TKM DI PUSKESMAS

• PENGUMPULAN DATA • LAKUKAN PILOT

• TETAPKAN TUJUAN PROJECT
• IDENTIFIKASI AKAR PENYEBAB • DOKUMENTASIKAN
MASALAH HASIL UJI COBA
• RENCANAKAN PEMECAHAN MASALAH • LAKUKAN ANALISA
DATA

PRODUK
KOMITMEN
LAYANAN
KEPEMIMPINAN PLAN DO KESEHATAN
PENGORGANISASIAN YANG
BERMUTU
BUDAYA MUTU

ACT STUDY • ANALISA DATA

• BANDINGKAN HASIL UJI
• STANDARISASI UNTUK DIREPLIKASI JIKA COBA DENGAN TARGET
HASIL UJI COBA DITERIMA /TUJUAN UJI COBA
• JIKA HASIL UJI COBA DITOLAK MAKA • BUAT KESIMPULAN
• LAKUKAN PEMANTAUAN,
KEMBALI KE PLAN UNTUK MEMBUAT
RENCANA PERBAIKAN YANG BARU PENGENDALIAN DAN
PENILAIAN (AITM)
• PEMBELAJARAN (LESSON
LEARN)

OUTPUT

INPUT
PROSES
Pengumpulan Data Sumber Data
1 Laporan hasil pengukuran indikator mutu
Laporan hasil audit internal dan rapat tinjauan
2 manajemen

3 Laporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

Hasil penilaian risiko
4
Hasil evaluasi diri pemenuhan standar yang telah
5 diacu

6 Rekapitulasi komplain dan keluhan

Hasil dan rekomendasi penjaminan mutu eksternal,
7 diantaranya akreditasi maupun mekanisme penilaian
eksternal lain
Tim Mutu Puskesmas melakukan kompilasi dan analisis terhadap data-data hasil dari
laporan sesuai dengan ketersediaan pada sistem yang berlaku di Puskesmas. Analisis
ditujukan untuk mengidentifikasi kesenjangan/gap terhadap pemenuhan target atau
kriteria ideal.
 PELAPORAN IKP
dalam
STANDAR AKREDITASI
PUSKESMAS EDISI
♣♣♣ REVISI
KEINTEGRASIAN
UKM

PPN KMP UKP

SIAP PMP

STANDAR & INSTRUMEN INTEGRASI

AKREDITASI PUSKESMAS
VERSI REVISI
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5

5.4. Puskesmas menetapkan sistem

pelaporan insiden keselamatan pasien
dan pengembangan budaya keselamatan

Pelaporan Budaya mutu

IKP dan budaya
keselamatan
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.4.1 Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis, dan penyusunan rencana
penyelesaian masalah, upaya perbaikan, dan pencegahan insiden keselamatan
pasien
POKOK PIKIRAN
• Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien.
• Insiden keselamatan pasien terdiri atas : 1) Kejadian tidak diharapkan (KTD), 2) Kejadian
nyaris cedera (KNC), 3) Kejadian tidak cedera (KTC), 4) kondisi potensial cedera (KPC), dan
5) Kejadian sentinel (KS)
• Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut pelaporan insiden adalah suatu
sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien. Pelaporan insiden terdiri
dari Laporan Insiden Internal dan Laporan Insiden Eksternal.
• Puskesmas perlu melakukan analisis dengan menggunakan matriks grading risiko yang akan
menentukan jenis investigasi insiden yang dilakukan setelah Laporan insiden Internal.
Investigasi terdiri dari Investigasi sederhana dan Root Cause Analysis (RCA).
• Pelaporan insiden keselamatan pasien dilaporkan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5

Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai kebijakan dan

5.4.1 prosedur yang ditetapkan kepada tim keselamatan pasien yang
disertai dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut
01 terhadap insiden. (D,W)

ELEMEN PENILAIAN ELEMEN PENILAIAN

02
Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional
Keselamatan pasien (KNKP) terhadap insiden,
analisis, dan tindak lanjut sesuai kerangka waktu
yang ditetapkan. (D)
 5.4.1. EP 1 dan 2

Investigasi &
CONTOH

Analisis

Hasil
Aplikasi Laporan IKP
Puskesmas

Formulir Pelaporan
ELEMEN PENILAIAN
RCA
IKP Internal

Investigasi
Sederhana
 ALUR PELAPORAN,
&
INVESTIGASI
TINDAK LANJUT IKP

♣♣♣
► Saat ini sedang dilakukan finalisasi
Pedoman Sistem Pelaporan dan
Pembelajaran Insiden Keselamatan
Pasien di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan.
► Di dalam Bab V butir 1 akan diatur
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
di Puskesmas.
 MEKANISME LAPORAN IKP PUSKESMAS Direktur Mutu dan Akreditasi Yankes

Laporan Triwulan

Ketua KNKP

Laporan Triwulan
Website KNKP ( FEEDBACK DALAM BENTUK SAFETY SUB KOMITE PENGELOLAAN
www.keselamatanpasien.net) ALERT, TERMASUK PEMBELAJARAN PELAPORAN INSIDEN, EVALUASI
DARI PUSKESMAS LAIN (TRIWULAN)
DAN MONEV IMPLEMENTASI KNKP

Aplikasi Laporan IKP

Puskesmas

Laporan eksternal e-reporting Cleaning Data Laporan Hasil Cleaning Data dan
(sentinel, KTD) (sentinel dan IKP Puskesmas Pembelajaran dari Laporan
KTD) (Bulanan) IKP Puskesmas (Bulanan)
 4
3 KEPALA Dinas Kesehatan Daerah
Diberitahukan
DINKES KAB/KOTA Kabupaten/Kota
sebagai representasi pemilik
kurang 1 jam

KEPALA
4
PUSKESMAS 5
Komite Nasional
3 Sentinel Keselamatan Pasien
2 KTD (KNKP)
Penanggung Jawab Mutu
*) Laporan eksternal adalah laporan
Penanggung Jawab / Tim yang sudah selesai diinvestigasi di
Keselamatan Pasien Puskesmas. Investigasi
komprehensif RCA dilakukan
1 maksimal 45 hari. Laporan eksternal
TIM MUTU
Aplikasi Laporan dilakukan dalam kesempatan
PUSKESMAS 2 IKP Puskesmas pertama sesudah selesai investigasi.
Diberitahukan
kurang 1 jam

Koordinator Pelayanan
Laporan internal
Dilaporkan paling ALUR PELAPORAN
1 lambat 2x24 jam
Laporan eksternal INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN PUSKESMAS
KTD KTC
Sentinel
KNC KPC
Alur pelaporan
Alur pemberitahuan sentinel
 3 Kepala
Penanggung Jawab Mutu Puskesmas
Investigasi
Komprehensif *) Tim (adhoc) RCA dapat dibentuk
RCA *) sesuai kebutuhan dan ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas untuk
melaksanakan Investigasi
Penanggung Grading Ulang **) Komprehensif RCA
Jawab / Tim
**) Hasil investigasi sederhana
Keselamatan insiden dengan bands biru dan hijau
Pasien di-grading ulang oleh PJ/Tim
Keselamatan Pasien dan dapat
menghasilkan bands merah atau
TIM MUTU
PUSKESMAS
kuning ketika insiden tersebut telah
sering terjadi dan/atau akan
dijadikan pembelajaran.
ALUR
Alur pelaporan
Koordinator Pelayanan 2 Grading INVESTIGASI
INSIDEN Alur Investigasi
Investigasi
1 Sederhana KESELAMATA Sederhana
N PASIEN Alur Investigasi
Sentinel KTD KTC PUSKESMAS Komprehensif RCA
KNC KPC
Bands Hasil Grading atau Grading Ulang
 ALUR TINDAK LANJUT PELAPORAN
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN DI PUSKESMAS

Dinas Kesehatan Daerah

Provinsi

Komite
Dinas Kesehatan Daerah Nasional
Kabupaten/Kota Keselamatan
Feedback
Pasien
Aplikasi Laporan IKP
Puskesmas (KNKP)

Puskesmas
Keterangan:
Alur tindak lanjut
PENUTUP

♣♣♣
► Pelaporan dan analisis insiden
merupakan bagian dari sistem untuk
membuat asuhan pasien lebih aman,
sekaligus proses pembelajaran.

Oleh karena itu, kesadaran dan

kepatuhan melaporkan setiap insiden
secara internal Puskesmas,
menganalisisnya dan melaporkannya
secara eksternal kepada KNKP
sangatlah penting dimiliki oleh

Puskesmas.
 TERIMA KASIH

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia

Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan
Jl. HR. Rasuna Said Blok X5 Kav 4- Jakarta Selatan

www.yankes.kemkes.go.id www.facebook.com/ditjen.yankes @ditjenyankes @ditjenyankes