BERITA ACARA PENYUSUNAN

STANDAR PELAYANAN UPT PUSKESMAS BENDA

KEC. PINANG - KOTA TANGERANG

Merujuk:
1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayan Publik.
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2012 tentang Pelaksanaan Undang-Undang
Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayaann Publik.
4. Peraturan Menteri PAN-RB Nomor 15 Tahun 2014 tentang Pedoman Standar Pelayanan
Publik.
5. Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Tahun 2014 tentang Puskesmas
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2016 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan

Pada tanggal 28 bulan Juni Tahun 2018 bertempat di Kota Tangerang, telah dilaksanakan
Penyusunan Standar Pelayanan UPT Puskesmas Benda, yang dihadiri oleh:
1. Kepala Puskesmas
2. Tokoh masyarakat (Ketua RT/RW,Pemuka Agama )
3. Penggerak PKK Kelurahan dan Kecamatan
4. Unit pengguna layanan / user (Camat, Lurah)
5. Unit kerja lain (Sekolah, PNS, organisasi swasta, Puskesmas, BPJS, Universitas)
menyatakan persetujuan atas penyusunan Rancangan Keputusan Kepala UPT Puskesmas
Benda tentang Standar Pelayanan denga sebagai berikut:
1. Jenis jenis pelayanan :

 Pelayanan Pendaftaran
 Pelayanan Pengobatan Umum
 Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
 Pelayanan Kesehatan Ibu dana Anak
 Pelayanan Konseling dan Konsultasi
 Pelayanan Lansia
 Pelayanan Laboratorium
 Pelayanan Kefarmasian
 Pelayanan Persalinan
 Pelayanan UGD
2. Adanya perubahan pada standar persyaratan rujukan dari UPT PUSKESMA BENDA
standar pengelolaan pengaduan yang sudah menyediakan sarana pengaduan melalui
nomor SMS / WA 081282405140.

3. Akan ditinjau kembali Standar Pelayanan Puskesmas Benda tahun 2019 terutama
Standar waktu, syarat rujukan dan alur pelayanan.

Kepala UPT Puskesmas Benda

dr. Hj. Ikah Farhah

NIP 19730530 200501 2 005
Kesepakatan Peserta Rapat :

No Jabatan Nama Pejabat Tanda tangan

pimpinan organisasi

1 Kecamatan Benda
(……………………)

2 Kelurahan Jurumudi
(……………………)

3 Kelurahan Benda
(……………………)

4 Kelurahan Jurumudi Baru

(……………………)

5 Kelurahan Belendung
(……………………)

6 Kelurahan Pajang
(……………………)
No Jabatan pimpinan Nama Pejabat Tanda tangan
organisasi
1.
2. 1
(……………………)
3.
2
(……………………)

3
(……………………)

4
(……………………)

5
(……………………)

6
(……………………)

7
(……………………)

8
(……………………)

9
(……………………)

10
(……………………)

11
(……………………)

12
(……………………)

13
(……………………)

14
(……………………)

15
(……………………)