DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBAWA

UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

KECAMATAN MOYO UTARA
Jl.Raya Sabang Kecamatan Moyo Utara Kabupaten Sumbawa

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah in :

Nama : I GUSTI NGURAH SURYADI, SKM

Jabatan : KEPALA UPT PUSKESMAS KECAMATAN MOYO UTARA

Alamat : Jl. Raya Sabang Desa Sebewe Kecamatan Moyo Utara Kabupaten

Sumbawa - NTB.

Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan Survey Akreditasi di UPT Puskesmas Kecamatan

Moyo Utara Kabupaten Sumbawa pada bulan 2017 menyatakan bersedia :

1. Tidak meninggalkan Puskesmas selama Survey Akreditasi Berlangsung.

2. Memberikan Akses ke Rekam Medic untuk keperluan Survey Akreditasi Puskesmas

Demikian surat pernyataan ini kami sampaikan untuk keperluan Survey Akreditasi Puskesmas

Moyo Utara, 11 September 2017

Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Moyo Utara,

I GUSTI NGURAH SURYADI, SKM

NIP. 19680718 199203 1 013