KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BERKAS PERMOHONAN
SURVEI AKREDITASI PUSKESMAS

Berlaku sejak permohonan survei akreditasi 2014

KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

 I. PENGANTAR

Sebagai kelengkapan permohonan penilaian akreditasi agar diisi formulir aplikasi

sesuai dengan keadaan nyata yang terkini.

II. BATAS KELULUSAN AKREDITASI

Penetapan keputusan akreditasi Puskesmas adalah :

1. Tidak Terakreditasi: jika pencapaian nilai Bab I, II kurang dari 75 % dan
Bab IV, V, VII < 60 %, III, VI, IX kurang dari 20 %
2. Terakreditasi Dasar: jika pencapaian nilai Bab I, II ≥ 75 %, dan Bab IV,
V, VII ≥ 60 %, Bab III, VI, VIII, IX ≥ 20 %
3. Terakreditasi Madya: jika pencapaian nilai Bab I, II, IV, V ≥ 75 %, Bab
VII, VIII ≥ 60 % , Bab III , VI, IX ≥ 40 %
4. Terakreditasi Utama: jika pencapaian nilai Bab I, II, IV, V, VII, VIII ≥ 80
% Bab III, VI, IX ≥ 60 %
5. Terakreditasi Paripurna: jika pencapaian nilai semua Bab ≥ 80 %

Hasil penilaian akreditasi oleh tim surveyor dikirim kepada Komisi

Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama disertai dengan rekomendasi
keputusan akreditasi.

Rekomendasi penetapan status akreditasi yang dibuat oleh Tim Surveior

diteruskan kepada Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama,
untuk kemudian ditetapkan status akreditasi oleh Komisi Akreditasi
Pelayanan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, dan diterbitkan sertifikat
akreditasi.

Sertifikat akreditasi berlaku selama 3 (tiga) tahun.

 III DATA PUSKESMAS

Nama Puskesmas
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN LUNYUK
Digunakan di sertifikat.
Maksimum 60 huruf.

Jln. Lintas Sumbawa-Lunyuk Km 82 Kecamatan Lunyuk

Alamat lengkap
Kabupaten Sumbawa
No telepon
-
langsung
No faksimil -
E-mail Pkm_lunyuk@yahoo.co.id
Alamat web -
Jumlah TT (untuk
Puskesmas dengan 15
perawatan)

Dinas Kesehatan
SUMBAWA
Kabupaten/Kota

Alamat Jalan Garuda No. 81 Sumbawa Besar

No telpon
( 0371 ) 21087
langsung

No faksimil
E-mail Sharief1471@yahoo.com

Alamat web
 IV.PEMANGKU JABATAN

Tuliskan lengkap Nama dengan gelar; Alamat rumah, Nomor Telepon, Faksimil,
Handphone, E-mail.
Nomer dan Tanggal Surat Keputusan / Tanggal mulai menjabat,

Kepala Eddy Susanto, A.Md,Kep

Sekretaris/tata usaha Hasanuddin

Penanggung jawab Upaya

drg. Ririn Hayati HS
Kesehatan Perorangan
Penanggung jawab upaya
kesehatan Masyarakat Esensial Ali Sukriadi
(untuk Puskesmas)
Penanggung jawab upaya
kesehatan Upaya Kesehatan
I Nyoman Agus Anggarianta,S.Kep,Ns
Masayarakat Pengembangan
(untuk Puskesmas)
Penanggung jawab upaya jejaring
dan jaringan puskesmas(untuk Sunaryo,A.md,Kep
Puskesmas)

Penanggung jawab Mutu Ali Sukriadi

Kontak Person
 V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Sebutkan pengalaman jenis survei yang pernah dialami fasilitas pelayanan

kesehatan dasar (oleh pihak manapun dengan memberitanda [ V ] pada lajur
lulus / gagal. :

Tanggal Jenis survei akreditasi Lulus Gagal

Tanggal Jenis survey organisasi penilai mutu yang lain Lulus Gagal

Sertakan fotokopi sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk ditunjukkan

aslinya data survei.
 VI PERIZINAN YANG DIMILIKI

Sebutkan izin terpenting, lembaga penerbit izin,

No surat izin Tanggal
masa berlaku untuk penyelenggaraan usaha
1 Desember
1137 TAHUN 2014 Izin operasional puskesmas
2014

VII. KEGIATAN PUSKESMAS

A. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

Tabel 1. Jumlah pasien di unit pelayanan tahun 2017

Pelayanan Jumlah/thn

1. Rawat Jalan 7.151

2. IGD 164

3. Rawat Inap 946

4. Kamar bersalin 60

5. Pustu 5783

6. Puskel -

7. Pemeriksaan Haemoglobin 277

8. Pemeriksaan GDS 163

9. Pemeriksaan darah malaria 53

10. Pemeriksaan kolestrol 109

11. pemeriksaan HBSAG 115

12. Pemeriksaan Asam Urat 107

13. Pemeriksaan urine lengkap 110

14. Pemeriksaan widal -

15. Pemeriksaan golongan darah 117

16. Pemeriksaan Darah lengkap -

17. BTA -
 Jumlah tenaga yang ada pada tahun 2017
KATEGORI TENAGA
NO JENIS SDM KESEHATAN TOTAL
PNS PTT KONTRAK SUKARELA
1 Dokter Umum - - 1 - 1
2 Dokter Gigi 1 - - - 1
3 Perawat
1. Ners SI Perawat 1 - - 7 8
2. D III Perawat 10 - 4 11 25
3. SPK 1 - - 1 2
4. D IV Perawat - - - - -
4 Bidan
1. D IV Bidan - - - 2 2
2. D III Bidan 10 - 1 15 26
3. S 1 Bidan - - - - -
5 Apoteker / SI Farmasi - - - - -
6 Asisten Apoteker/DIII Farmasi/SMF - - - 3 3
7 Sarjana Kesehatan Masyarakat
1. Promosi Kesehatan - - - - -
2. Epidemiologi Kesehatan - - - 1 1
3. Penyuluh Kesehatan - - - - -
4. Administrasi Kesehatan - - - 1 1
5. Kesehatan lingkungan/Sanitarian - - - 1 1
8 Analis Kesehatan/ DIII Analis - - - - -
9 Perawat Gigi 1 - - 1 2
10 Nutrisionis / Ahli Gizi - - - 1 1
11 Keterapian Fisik / Fisiotherapi - - - - -
12 Tenaga Keteknisan Medis
1. Radioterapi - - - - -
2. Elektromedik - - - - -
3. Teknisi Gigi - - - - -
4. Rekam Medik - - - 1 1
13 Tenaga Non Kesehatan
1. Sarjana teknik Lingkungan - - - - -
2. Sarjana Teknologi pangan dan Gizi - - - - -
3. Sarjana Psikologi - - - - -
14 Tenaga lain yang tidak tercantum
1. Juru Mudi - - 1 - 1
2. Penjaga Malam 1 - - - 1
3. Pekarya kesehatan 1 - - - 1
4. Sanitarian / SPPH ( D-I) - - - 1 1
5. Pengadministrasian Umum 1 - - - 1
27 - 7 46 80
 B. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT:
Jumlah TARGET Pencapaian Tk. Pencapaian/ Cakupan
No. JENIS KEGIATAN SATUAN
Sasaran % Abs % Abs Sub Variabel variabel KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
UPAYA KESEHATAN
WAJIB
PROMOSI
I. KESEHATAN
Penyuluhan perilaku
hidup bersih dan sehat
A pada
1. Rumah Tangga sehat 210 Unit 50% 210 14.76% 31

Bayi Mendapat ASI

B Eksklusif 444 Bayi 60% 266 82.21% 365

C 1.Desa siaga aktif 7 Desa 80% 7 0.00 0

D Mendorong
terbentuknya Upaya
Kesehatan
bersumber masyarakat
(UKBM)
1. Posyandu Pratama 5 Posyandu 100% 5 0.00 0

2. Posyandu Madya 8 Posyandu 100% 8 100% 8

3. Posyandu Purnama 33 Posyandu 100% 33 75.76% 25

4. Posyandu Mandiri 0 Posyandu 100% 0 0.00 0

KESEHATAN
II. LINGKUNGAN
A Penyehatan AIR
cakupan air bersih 5029 KK 65% 3269 77.55% 3900

Hygiene dan Sanitasi

B Makanan dan Minuman
 cakupan TPM memenuhi
syarat kes Unit

Penyehatan tempat
Pembuangan sampah
C dan Limbah
cakupan rumah yang
mempunyai TPS 5029 Unit 65% 3269 58.86% 2960

Penyehatan Lingkungan
D Pemukiman dan Jamban
Keluarga
cakupan penduduk dengan
jamban MCK 5029 KK 65% 3269 76.56% 3850

cakupan Rumah sehat Unit

E Pengawasan Sanitasi
 Tempat tempat umum
cakupan TTU memenuhi
syarat kesehatan 43 TTU 85% 37 70% 30

KESEHATAN IBU DAN

III. ANAK TERMASUK KB
A Kesehatan Ibu & Anak
1. Cakupan Kunjungan
Bumil (k1) 487 ibu hamil 100% 487 87.27% 425

2. Cakupan Kunjungan
Bumil (K4) 487 ibu hamil 100% 487 65.09% 317

3. Pelayanan Persalinan
oleh Nakes 463 Bufas 90% 417 77.97% 361

4, Cakupan persalinan di
sarana kesehatan 463 bufas 85% 393 77.97% 361
5. Cakupan kunjungan ibu
nifas 463 ibu nifas 95% 440 77.97% 361
6. Cakupan Kunjungan ibu
hamil Anemia 487 bumil 20 % 97 15% 74
7. Cakupan kunjungan
Bumil KEK 487 bumil 20 % 97 15% 75
8. Cakupan kunjungan
Neonatus ( KN,1 ) 444 Bayi 96 % 426 80.6% 358

9. Cakupan kunjungan
Neonatus ( KN.3 ) 444 bayi 96 % 426 67.3% 299
10. Cakupan Neonatus
Komplikasi ditemukan 68 bayi 84 % 57 84 % 59
11. Cakupan Neonatus
komplikasi dilayani 68 Bayi 84 % 57 84 % 59
12.Kunjungan bayi 1 444 Bayi 96 % 372 76.1 % 347
13.kunjungan bayi IV 444 Bayi 96 % 426 80.4 % 357
14. Cakupan kunjungan
Balita 1 2237 Balita 85 % 2147 38.1% 853

15.KB aktif 4204 PUS 75% 4204 86.5% 3638

 16. Cakupan kunjungan
Balita 2 2237 Balita 85 % 1901 34.3% 768

B Kesehatan Bayi
1. Penanganan dan atau
rujukan neonatus Resti 444 Bayi 15 % 426 0.2% 1
2. Cakupan BBLR di
tangani 17 Bayi 15 % 2 200% 4

Upaya Kesehatan Balita

C dan Anak prasekolah
1. Pelayanan kesehatan
anak balita sakit yang
dilayani MTBS 2237 Balita 100 2237 27.5% 617

UPAYA PERBAIKAN
IV. GIZI MASYARAKAT
1. Pemberian capsul
vitamin A pada balita 2
kali setahun 1795 Bayi 100%
3. Pemberian tablet besi
pada ibu hamil ( Fe.3 ) 487 Sampel 80% 390 46.82% 228

4. cakupan balita gizi

buruk mendapat perawatan 0 Balita 90% 0 0.00 0

5. Balita ditimbang (D/S) 1795 Bayi 87,5% 1571 85% 1520

6. Balita Naik Berat
Badannya ( N/D ) 1520 Bayi 87,5% 1330 78,9% 1200
7. Balita bawah garis
merah 10 Bayi 5% 0,5 5% 5
8. Balita Gizi buruk 0 Bayi
9. Balita ( K/S ) 1795 Bayi 100% 1795 98,55% 1769
10.cakupan MP ASI pada
keluarga miskin 36 Balita 100% 36 100% 36
 UPAYA
PENCEGAHAN DAN
V. PEMBERANTASAN
PENYAKIT MENULAR
A TB. Paru
1. Angka kesembuhan 32 Orang 50% 16 25.00% 8

2. Penemuan kasus BTA + 32 orang 80% 27 6.25% 1

B Malaria dan AFP

1. penderita Malaria
Positif yang diobati Orang
2.cakupan AFP rate per
100.000 penduduk <15
tahun
C Kusta
1. Penemuan tersangka
penderita Kusta 0 orang
D Pelayanan Imunisasi
1.Imunisasi HB. 1 ( < 7
hari ) pada bayi 449 bayi 95% 427 77.1% 346
2. Imunisasi BCG & Polio
1 pada bayi 449 bayi 95% 427 75.1 337
3. Imunisasi DPT.3 &
Polio 4 pada bayi 449 bayi 95% 427 74.2% 324
4. Imunisasi Campak pada
bayi 449 bayi 95% 427 30.7% 201
5. Imunisasi TT2 + 4423 bayi 85% 3760 53.0% 252

E Diare
1. Penemuan kasus diare
orang dewasa di PKM dan
Kader 1139 orang 100% 1139 57% 551
F Ispa
1. Penemuan kasus
pneumonia yang ditangani 136 orang 100% 136 4% 0.029
Puskesmas dan Kader

Demam Berdarah
G Dengue ( DBD )
1. penderita DBD
ditangani 11 orang 100% 11 109% 12
2. Cakupan KLB<24 jam desa

Pencegahan dan
H Penanggulangan PMS
dan HIV/ AIDS
1. Kasus HIV diobati
2.Kasus PMS yang diobati
VI UPAYA PENGOBATAN
Pemeriksaan
1 Haemoglobin 277 orang 100% 277 100% 277
2 Pemeriksaan GDS 163 orang 100% 163 100% 163
Pemeriksaan darah
3 malaria 53 orang 100% 53 100% 53
4 Pemeriksaan kolestrol 109 orang 100% 109 100% 109
5 pemeriksaan HBSAG 115 orang 100% 115 100% 115
6 Pemeriksaan Asam Urat 107 orang 100% 107 100% 107
Pemeriksaan urine
7 lengkap 110 orang 100% 110 100% 110
8 Pemeriksaan widal 0 orang
9 Pemeriksaan golongan
darah 117 orang 100% 117 100% 117
Pemeriksaan Darah
10 lengkap 0 orang
 UPAYA
VII PENGEMBANGAN
1 Program UKS 1551 orang 100% 1551 93.23% 1446
2 Program Lansia orang 1522
Program Kesehatan
3 reproduksi Desa
Program kasus katarak
4 yang dioperasi orang
5 Program Kesehatan Jiwa 16 orang 100% 16 56,25% 9
6 Program Kesehatan haji 19 orang 100% 19 100% 19
Program Usaha Kesehatan
7 Kerja ( UKK ) Pos

TOTAL
 VIII. SARANA PUSKESMAS

1. Lengkapi bagian ini dengan denah Fasilitas Kesehatan diberi keterangan penggunaan bagian-bagian
bangunan dengan catatan ukuran luas masing-masing; (terlampir)
2. Tunjukkan jalur masuk akses pasien ke unit-unit pelayanan (terlampir )

IX. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

1. Untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien telah dilakukan pelatihan pemadam
kebakaran yang dilakukan oleh tenaga terlatih yang sudah mendapatkan sertifikat resmi.
2. Untuk meminimalisir resiko jatuh pada pasien dan menciptakan puskesmas santun lansia, maka
dibuatkan pegangan pada kamar mandi dan tangga di pukesmas.
3. Untuk Me
4. Telah dibentuk tim mutu yang secara berkala memantau , menganalisa serta bertanggungjawab pada
proses perbaikan mutu dan keselamatan pasien di puskesmas

B. HASIL-HASIL YANG DICAPAI

(Jelaskan hasil-hasil yang telah dicapai dari upaya-upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
telah dilakukan)
1. Perbaikan berkelanjutan mulai dilakukan dengan adanya audit internal serta monitoring berdasarkan
indikator mutu yang sudah ditetapkan sehingga didapatkan jalan keluar pada permasalahan-
permasalahan yang ditemukan.
2. Pembenahan sarana prasarana yang menunjuang perbaikan mutu dan keselamatan pasien
 X. PERSIAPAN SURVEI
1. Penanggung jawab permohonan(contact person):

Nama
Eddy Susanto, A.Md,Kep
lengkap

Jabatan Kepala UPT. Puskesmas Kecamatan Lunyuk

Jalan Raya Lintas Sumbawa-Lunyuk Km 82 Kecamatan

Alamat
Lunyuk

No.telepon -

No.HP 087 863 868 919, 085 205 472 021

E-mail Eddysanto09@gmail.com

2. Keterangan pencapaian ke Puskesmas dari ibu kota provinsi :

Jarak ibu kota provinsi ke Puskesmas ±350 Km (perjalanan mobil melalui darat ± 10 jam)

Jarak Puskesmas ke Penginapan 1 Km (perjalanan mobil ± 10 menit)

Informasi Jenis hotel / penginapan yang disediakan untuk surveyor :

Nama Penginapan AURA

Alamat Jln ST. Zainudin Kecamatan Lunyuk

Kabupaten Sumbawa Nusa tenggara
Barat
Nomor Telp -

Nomor Fax -

E-mail -

Wifi/Hot Spot -
Lampiran